a. Nama : Mega Surya S.Tr,.Kep.

b. Pangkat/Gol : -
c. NRPK. : 1560104283
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Tingkat Kepegawaian : Tingkat E

a. Nama : Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb

b. Pangkat/Gol : -
c. NRPK. : 1560404284
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Tingkat Kepegawaian :
Dalam rangka Kegiatan Pendampingan dan evaluasi pelaksanaan pemberian TTD pada remaja
: putri di desa Mangkuhung

Kode Sub Kegiatan : 02.33 Bulan : IV

PKM-TN
Kode PKM :

Kode PKM :
Tempat berangkat : Tumbang Napoi No SPT : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ IV /2
Tempat tujuan : Mangkuhung
Angkutan yang dipergunakan : Transportasi Umum 094/
Lama Perjalanan : 1 (satu) Hari PP / 02.33/ PKM-TN/
Tanggal Berangkat : 05 April 2022 1 /2022
Tanggal Kembali : 05 April 2022 / / PKM-TN/
No SPD : 094/ /02.33/ Dinkes - GM/ IV /2022
Pasal Anggaran 094/ /
Nama dan Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.33- 02.33/ Dinkes - GM/
Beban kegiatan : OPERASIONAL PELAYANAN PUSK / Dinkes - GM/
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 /2022

Pejabat Penandatangan Disesuaikan Dengan Kehadiran Yang Bersangkutan :

Surat perjalanan dinas minimal diterbitkan 1 hari sebelum keberangkatan

a. Uang yang diterima

Transport Lokal Rp 300,000 X 1 PP X 2 Org
Rp - X 1 PP X 1 Org
Rp - X 1 PP X 1 Org
b. Lumsump
 Lumsump Rp 140,000 X 1 Hari X 2 Org
- Rp - X 1 Hari X 1 Org
Rp - X 1 Hari X 1 Org
c. Non Penginapan 30%
Rp - X 1 Hari X 1 Org
Rp - X 1 Hari X 1 Org
Jumlah

Terbilang #NAME?
 Nama : RAYANIE, Amd.Keb
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. : 19750202 200604 2 035
Perwakilan Penandatangan : An. Kepala Dinas Kesehatan
Jabatan : Kepala Puskesmas Tumbang Napoi

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Nama : GUTANG, SKM
Pangkat :
NIP. : 19820507 200501 1 005

n pemberian TTD pada remaja

Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Nama : DORIES ADE PUTRA
Pangkat :
NIP. : 19841218 200903 1 008

/ 02.33/ PKM-TN/ IV /2022Dikeluarkan di : Tumbang Napoi

Pada Tanggal : Monday, April 4, 2022

/02.33/ Dinkes - GM/ IV /2022

2
Dinkes - GM/

Biaya
Rp 60
Rp 600,000 Transport Riil
Rp -
Diketik disini ###
Rp -
Rp 280,000
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp 880,000

NIP : 19650221 199303 1 004

Pengguna Anggaran,
Nama : ARNOLD, SKM, MM
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 19660323 198902 1 002

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Nama : dr. RINA SARI, MM
Pangkat :
NIP. : 19770925 200501 2 012

BIAYA TRANSPORT KE DESA

- Tumbang Lapan Rp 300,000
- Tumbang Siruk Rp 200,000
- Tumbang Koroi Rp 200,000
- Buntoi Rp 250,000
- Mangkuhung Rp 300,000

Rp 600,000 + Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TUMBANG NAPOI
Alamat : Jln. Willy Tewung Kel. Tumbang Napoi Kecamatan Miri Manasa

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ IV /2022

Dasar : 1. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 28 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Nomor 6 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gunung Mas.
2. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 29 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Gunung Mas Nomor 41 Tahun 2020 Tentang Standar Harga Satuan Barang dan Jasa Serta Standar
Biaya Kabupaten Gunung Mas Tahun Anggaran 2021
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. a. Nama : Mega Surya S.Tr,.Kep.

b. Pangkat / Gol : -
c. NRPK. : 1560104283
d. Jabatan : Staf Puskesmas

2. a. Nama : Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb

b. Pangkat / Gol : -
c. NRPK. : 1560404284
d. Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Kegiatan Pendampingan dan evaluasi pelaksanaan pemberian TTD pada remaja putri di desa
Mangkuhung

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 (satu) Hari PP 05 April 2022 s.d 05 April 2022
2. Melaporkan diri Kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
4. Biaya dibebankan kepada DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Tahun Anggaran 2022,
dengan sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Kegiatan Nusantara Sehat dengan Kode Rekening Kegiatan :1.02.02.2.02.33--5.1.02.04.01.0003

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Tumbang Napoi
Pada Tanggal : 04 April 2022

Kepala Puskesmas Tumbang Napoi

RAYANIE, Amd.Keb
NIP. 19750202 200604 2 035

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen D.I. Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756
email dinkes.gumas@gmail.com
Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI
Kode No. : -
Nomor : 094/ /02.33/ Dinkes - GM/ IV /2022

Pejabat d
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah An.Kepala Dinas Kesehatan menanda
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Mega Surya S.Tr,.Kep.
NRPK. 1560104283
Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK. 1560404284
3. a Pangkat dan Golongan -
b Jabatan/ Instansi Staf Puskesmas
c Tingkat Pegawai Tingkat E

a Pangkat dan Golongan -

b Jabatan/ Instansi Staf Puskesmas
c Tingkat Pegawai Tingkat E

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan dan evaluasi pelaksanaan pemberian TTD pada
remaja putri di desa Mangkuhung

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

6. a Tempat berangkat a Tumbang Napoi
b Tempat tujuan b Mangkuhung
7. a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (satu) Hari PP
b Tanggal berangkat b 05 April 2022
c Tanggal harus kembali c 05 April 2022
8. Pengikut : Nama : Keterangan :
9. Pembebanan Anggaran
a Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
b Pasal Anggaran b. 1.02.02.2.02.33-5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain – lain SPT Nomor : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ IV /2022

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 04 April 2022

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Bidang Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit (P2P)

Nia Ernawati, S. Farm. Apt

NIP. 198405122009032011

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : Tumbang Napoi
Pada tanggal : 05 April 2022
Ke : Mangkuhung
Selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

APRILIADI RINGKAI, S.Kep

19840419 201001 1 016

II. Tiba di : Mangkuhung Berangkat dari : Mangkuhung

Pada Tanggal : 05 April 2022 Ke : Tumbang Napoi
Pada tanggal : 05 April 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tumbang Napoi

Pada Tanggal : 05 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintah nya dan semata – mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

An. Kepala Dinas Kesehatan,

Kepala Bidang Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit (P2P)

Nia Ernawati, S. Farm. Apt

NIP. 198405122009032011
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi SPD, Pegawai yang melakukan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Tumbang Napoi

Dari : Mega Surya S.Tr,.Kep.
NRPK. : 1560104283
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal Laporan : 05 April 2022
Dari : Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK. : 1560404284
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal Laporan : 05 April 2022

I. DASAR
Berdasarkan Surat Tugas :
Nomor : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ IV /2022
Tanggal : 04 April 2022
Ke : Mangkuhung

II. TUJUAN
Kegiatan Pendampingan dan evaluasi pelaksanaan pemberian TTD pada remaja putri di desa Mangkuhung

III. PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 05 April 2022 sd. 05 April 2022

IV. HASIL / KESIMPULAN

A. Tujuan Kegiatan
Melakukan Pendampingan dan pelaksanaan pemberian TTD untuk mempersiapkan kesehatan putri dan untuk
mencegah terjadinya anemia pada remaja putri.
B. Hasil Kegiatan
kegiatan pemberian Tablet Tambah Darah Rematri di Desa Mangkuhung Pada Tanggal 05 April 2022. Pemberian
Tablet Tambah Darah diberikan ke remaja putri di desa mangkuhung sebanyak 6 orang remaja putri.
C. Kesimpulan
Dari hasil kegiatan pemberian tablet tambah darah tersebut diharapkan dapat mencegah anemia atau kekurangan
sel darah merah pada remaja putri.
D. Rencana Tindak Lanjut
Memberikan edukasi Pentingnya minum tablet tambah darah untuk remaja putri.

Demikian beberapa hal yang dapat dilaporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah dilakukan.
Yang Membuat,

Mega Surya S.Tr,.Kep.

NRPK. 1560104283
Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK. 1560404284
 BENTUK RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /02.33/ Dinkes - GM/ IV /2022 Ke : Mangkuhung

Tanggal : 04 April 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Lokal Rp 300,000 x 1 PP x 2 Org Rp 600,000 Kegiatan Pendampingan dan

2 Lumsump Rp 140,000 x 1 Hr x 2 Org Rp 280,000 evaluasi pelaksanaan
pemberian TTD pada remaja
3 Non Penginapan 30% Rp - x 1 Hr x 1 Org Rp -
putri di desa Mangkuhung

Jumlah Rp 880,000

Terbilang : Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Sejumlah : Rp 880,000

Beban Kegiatan : OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33-5.1.02.04.01.0003 Kuala Kurun, / /2021
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Telah menerima sejumlah uang sebesar :
Rp 880,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

DORIES ADE PUTRA Mega Surya S.Tr,.Kep.

NIP. 19841218 200903 1 008 NRPK. 1560104283
Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK. 1560404284

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

GUTANG, SKM
NIP. 19820507 200501 1 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 880,000

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang/ Lebih : Rp 880,000
Setuju Dibayar :
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pengguna Anggaran,
 dr. RINA SARI, MM ARNOLD, SKM, MM
NIP. 19770925 200501 2 012 NIP. 19660323 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS Dibayar dan dibukukan pada
Tanggal : / /2022
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen D.I. Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756 Bukti Kas Nomor : /02.33/PKM-TN/ /2022
Kuala Kurun Rekening : 1.02.02.2.02.33-5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
Uang sebesar : Rp 880,000
Untuk pembayaran : Kegiatan Pendampingan dan evaluasi pelaksanaan pemberian TTD pada remaja putri di desa
Mangkuhung

Berdasarkan SPD : An. Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : 094/ /02.33/ Dinkes - GM/ IV /2022
Tanggal : 04 April 2022
Untuk perjalanan dinas dari : Tumbang Napoi Ke Mangkuhung

Terbilang : DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

Mengetahui : Yang Membayar : Kuala Kurun, / /2022

Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang menerima,

ARNOLD, SKM, MM DORIES ADE PUTRA Mega Surya S.Tr,.Kep.

NIP. 19660323 198902 1 002 NIP. 19841218 200903 1 008 NRPK. 1560104283
Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK. 1560404284
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen D.I. Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756
email dinkes.gumas@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mega Surya S.Tr,.Kep.
NRPK : 1560104283
Jabatan : Staf Puskesmas
Nama : Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK : 1560404284
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ /02.33/ Dinkes - GM/ IV /2022
pada tanggal ; 04 April 2022 , Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Rincian di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Transport Lokal ke Mangkuhung Kegiatan
Rp 300,000 x 1 PP x 2 Orang = Rp 600,000 Pendampingan dan
evaluasi pelaksanaan
pemberian TTD pada
remaja putri di desa
Mangkuhung

JUMLAH Rp 600,000
Terbilang : ENAM RATUS RIBU RUPIAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Napoi 05 April 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang melaksanakan,

GUTANG, SKM Mega Surya S.Tr,.Kep.

NIP. 19820507 200501 1 005 NRPK. 1560104283
Angel Rivena Laowo, S.Tr. Keb
NRPK. 1560404284

Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pengguna Anggaran,

dr. RINA SARI, MM ARNOLD, SKM, MM

NIP. 19770925 200501 2 012 NIP. 19660323 198902 1 002
 SATUAN BIAYA UANG HARIAN PERJALANAN DINAS, UANG REFRESENTATIF

Uang Harian Perjalanan Dinas

TINGKAT / PENGGOLONGAN BIAYA
NO URAIAN Keterangan
A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 1,600,000 Rp 1,400,000 Rp 1,100,000 Rp 900,000 Rp 600,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000
Biaya Transport Lokal Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 200,000
Uang Saku Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000

2. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 600,000 Rp 500,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Bentuk SPJ : SPT/ SPD/ visum/
Biaya Transport Lokal Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Lap/ Rincian/ Kwitansi/ Daftar
Rill. Dan ditambahkan
Uang Saku Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Transport.

3. Perjalanan Dinas Dalam Kota dan Sekitarnya Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 175,000 Rp 150,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Pulang Pergi Sekurang - Kurangnya Lama Pelaksanaan Bentuk SPJ : SPT/ Lap/ Rincian/
Tugas 8 (Delapan) Jam Kwitansi. Dan ditambahkan
Transport berdasarkan Standar
transpot.

TINGKAT KLASIFIKASI
PENGAWAI
Tingkat A Bupati/ Wakil Bupati/ Pimpinan DPRD
Tingkat B Eselon II/ Anggota DPR
Tingkat C Eselon III/ Gol.IV
Tingkat D Eselon IV/ Gol.III, CPNS Gol. III
Tingkat E PNS & CPNS Gol. II/ Gol. I/ PTT dan Tg. Kontrak