PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SETONO
KECAMATAN JENANGAN
Jl. Niken Gandini 103 Setono, Jenangan Telp (0352) 487395 Kode Pos 63492
Email: puskesmassetono103@gmail.com
JENANGAN

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.28/ 2023
Tanggal :

DASAR : 1 Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2022 tentang APBD Tahun Anggaran 2023 tanggal 28 Desember 2022
2 Peraturan Bupati Nomor 61 Tahun 2022 tentang Standar Biaya Masukan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2023
3 DPA Puskesmas tanggal 2 Januari 2023 sesuai dengan Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 108
Tahun 2022 tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUFARCHAN, SKM, M.Mkes

NIP : 19711204 199603 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Setono

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja

1 Puskesmas Setono

2 Puskesmas Setono

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam Rangka Kunjungan pembinaan pelayanan Pustu/Ponkesdes (Jejaring)

Tempat Tujuan :
Lamanya : hari
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik TA 2023

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

1. Nama : Kepala Puskesmas Setono

Lokasi : 0
Tanggal : 30 Desember 1899
Tanda tangan :
SUFARCHAN, SKM, M.Mkes
NIP. 19711204 199603 1 006

3. Nama :
Lokasi : 0
Tanggal : 17 April 2021
Tanda tangan :
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003
No DPPA : 1.02.02.2.02.18

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS

Dalam Rangka Kunjungan pembinaan pelayanan Pustu/Ponkesdes (Jejaring)
Ke 0
Tanggal 30 Desember 1899

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan

1 0 Rp 100,000 0 OH Rp - 1

2 0 Rp 100,000 0 OH Rp - 2

Rp -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Setono Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl………………..
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

SUFARCHAN, SKM, M.Mkes HATIJA M. YUNUS A.Md. Gz NURDIANA TRI W, A.Md.Kep 0

NIP. 19711204 199603 1 006 NIP. 19720612 200012 2 002 NIP. 19900607 202012 2 011 NIP. 0
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SETONO
KECAMATAN JENANGAN
Jl.Niken Gandini No.103,Setono Jenangan, Ponorogo Telp.(0352) 487395 Kode Pos 63492
Email: Puskesmassetono103@gmail.co.id
JENANGAN

LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.28/ 2023

2. Nama Petugas :
0
0
3. Tujuan Perjalanan : 0
4. Tanggal Perjalanan : 30 Desember 1899
5. Maksud Perjalanan : Dalam Rangka Kunjungan pembinaan pelayanan Pustu/Ponkesdes (Jejaring)
6. Hasil Kunjungan :

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan

Pelapor

0
NIP. 0

0
NIP. 0