PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email: pkm.dkt@yahoo.com, 73962

SURAT JUSTIFIKASI
Nomor : SK /441 /PKM-DK/III/ 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NALEONI.A.Md.AK
NIP : 19911111 201903 2 022
Jabatan : Pranata Laoratorium Kesehatan

Menerangkan bahwa sehubungan tidak tersedianya jasa kurir / pengiriman spesimen dahak TB
dari UPT Puskesmas Datah Kotou ke RSUD Puruk Cahu (Faskes TCM), maka bersama ini kami
sampaikan bahwa pengiriman spesimen dahak TB di kirimkan langsung oleh petugas kesehatan
yang ditugaskan oleh Kepala Puskesmas.

Demikian surat justifikasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Datah Kotou, 13 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Datah Kotou

FILMANTO,A.Md.Kep
NIP.19740217 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email: pkm.dkt@yahoo.com, 73962

SURAT JUSTIFIKASI
Nomor : SK /442 /PKM-DK/III/ 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NALEONI.A.Md.AK
NIP : 19911111 201903 2 022
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

Menerangkan bahwa sehubungan tidak tersedianya rekening Puskesmas untuk menerima dana
pembayaran jasa pengiriman dan jasa pengepakkan spesimen dahak TB, maka bersama ini kami
informasikan bahwa pengiriman dana dari GF TB Provinsi Kalimantan Tengah ke UPT Puskesmas
Datah Kotou dapat melalui bank BRI no rekening 205-901-018-224-500 atas nama NALEONI

Demikian surat justifikasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Datah Kotou, 13 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Datah Kotou

FILMANTO,A.Md.Kep
NIP.19740217 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email: pkm.dkt@yahoo.com, 73962

SURAT KUASA
Nomor : : SK /443 /PKM-DK/III/ 2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FILMANTO.A.Md.Kep
NIP : 19740217 199303 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan kuasa kepada :

Nama : NALEONI.A.Md.AK
NIP : 19911111 201903 2 022
Jabatan : Pengelola Program P2TB

Untuk melakukan pengambilan pembayaran uang kegiatan TB (biaya transportasi/ biaya jasa
pengepakkan spesimen) di UPT Puskesmas Datah Kotou dari GF TB Provinsi Kalimantan Tengah
melalui Bank BRI Nomor rekening 205-901-018-224-500 Atas nama NALEONI

Demikian surat kuasa ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Yang Menerima Kuasa Datah Kotou, 13 Maret 2023

Pemegang Program P2TB Kepala UPT Puskesmas Datah Kotou
…………………………………….
NIP. ………………………….
NALEONI.A.Md.AK
FILMANTO,A.Md.Kep
NIP. 19911111 201903 2 022
NIP. 19740217 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email: pkm.dkt@yahoo.com, 73962

Nomor : SK/444/PKM-DK/III/2023 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Kalimantan tengah
Perihal : Pengantar Tagihan Pembayaran di –
Klaim Biaya Transportasi dan Jasa Palangka Raya
Pengepakkan Spesimen Dahak TB
Yang di TCM

Bersama ini kami sampaikan tagihan pembayaran klaim biaya

transportasi dan jasa kemas sputum yang di TCM ke RSUD Puruk Cahu (Faskes
TCM) pada bulan Januari-Februari dengan jumlah tagihan sebesar :

Rp. 775.000.- (Tujuh Raus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)

Dengan nama pasien tersebut terlampir pada TB 05 / TB 04, adapun

pembayaran kami mohon agar dapat dikirimkan melalui Bank BRI nomor
rekening 205-901-018-224-500 Atas nama NALEONI

Demikian surat kuasa ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

Datah Kotou,13 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Datah Kotou

FILMANTO,A.Md.Kep
NIP. 19740217 199303 1 004
 Tahun Anggaran : 2023
Periode : Januari-Februari
Nomor Voucher :
Tgl Voucher :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Proyek Eliminating TB In Indonesia

Uang Sebesar : /// Lima ratus lima puluh ribu rupiah ///

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pengepakkan Spesimen Dahak TB Untuk Diperiksa

TCM Dari UPT Puskesmas Datah Kotou Ke RSUD Puruk Cahu
(Faskes TCM) sebanyak 22 spesimen.

Jasa Pengepakkan Rp. 25.000,- x 22 spesimen = Rp. 550.000.-

TERBILANG Rp. 550.000.-

Datah Kotou, 13 Maret 2023

Yang Menyerahkan Penerima,

Finance Administration
GF ATM Komponen TB

SUSUILAWATI,SE
NALEONI.A.Md.AK
 Tahun Anggaran : 2023
Periode : Januari-Februari
Nomor Voucher :
Tgl Voucher :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Proyek Eliminating TB In Indonesia

Uang Sebesar : /// Lima ratus lima puluh ribu rupiah ///

Untuk Pembayaran : Biaya Transportasi Spesimen Dahak TB Untuk Diperiksa TCM

Dari UPT Puskesmas Datah Kotou Ke RSUD Puruk Cahu (Faskes
TCM) sebanyak 9 kali pengiriman.

Biaya Transportasi Rp. 25.000,- x 9 kali = Rp. 225.000.-

TERBILANG Rp. 225.000.-

Datah Kotou, 13 Maret 2022

Yang Menyerahkan Penerima,

Finance Administration
GF ATM Komponen TB

SUSUILAWATI,SE NALEONI.A.Md.AK