PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Kartini No. 44 Telp (0291) 591427, 591743 Fax. (0291) 591427
E-mail : dinkeskabjepara@yahoo.co.id
JEPARA 59411

Nomor : Jepara, 30 Maret 2020

Sifat : SEGERA
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Yth:
Perihal : Pemberitahuan
1. Direktur Rumah Sakit
2. Kepala Puskesmas
Di

JEPARA

Diberitahukan bahwa berdasarkan surat dari PT.POS Indonesia Nomor :

3210/Bis.SPEL/Penjualan/6/0320 Perihal Penghentian sementara pengiriman
sample virus corona dan dahak wilayah kerja Regional 6 Jateng dan DIY. Sesuai
dengan kedaruratan dan resiko bahaya yang tinggi untuk kiriman yang sejenis
yaitu pengiriman specimen dahak dengan mekanisme SITRUST menggunakan
jasa PT.POS Indonesia sementara dihentikan sampai dengan pemberitahuan
lebih lanjut.

Berdasarkan Permenkes No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan

TBC, Penggunaan dan Pemanfaatan alat TCM harus tetap dioptimalkan untuk
penegakkan diagnosis dalam rangka deteksi dini kasus TBC. Maka di harap
Saudara untuk menunjuk 1 (satu) kurir internal RS/Puskesmas sebagai pengganti
sementara kurir dari PT POS Indonesia sampai pemberitahuan kembali. Adapun
ketentuan kurir internal sebagai berikut :(Perawat TB/Petugas Lab TB/ Tenaga
lainnya) untuk pembiayaan kegiatan diatas di tanggung oleh Global Fund TBC
seebsar 25.000/ pengiriman.
Syarat dan ketentuan pengklaiman SPJ Kurir internal :
1. FC Rekening Faskes
2. FC SK Kurir
3. Kwitasnsi GF Pengiriman sample (Terlampir)
4. Surat Tugas Asli yang dilengkapi TTD dan Stempel RS TCM saat
tiba di RS TCM (Terlampir)
5. TB 05 Asli
6. Daftar rekapan pasien yang dikirim

Demikian untuk menjadi periksa. Atas perhatian dan kerjasama yang

baik disampaikan terima kasih.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEPARA
Plt SEKTRETARIS

Drs . ADI BINTORO,MM

NIP. 19630326 199203 1 002
 KOP FASKES
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ……………………….. /KEPALA PUSKESMAS ……………………………
NOMOR ……………………………….

TENTANG
PENETAPAN KURIR INTERNAL TES CEPAT MOLEKULER (TCM )
DIREKTUR RUMAH SAKIT……………………../ KEPALA PUSKESMAS ……………………

Menimbang : a. bahwa kelancaran dan ketertiban administrasi penatausahaan layanan tes cepat
molekuler (TCM) Tuberkulosis, maka perlu adanya kurir TCM
b. bahwa petugas yang namanay tersebut dalam lampiran ini memenuhi syarat dan
dipandang mampu secara jasmani dan rohani untuk menjadi kurir TCM
c. bahwa untuk keperluan di atas perlu ditetapkan dengan keputusan kepala.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit ………………………………………………./ Kepala Puskesmas

……………………… tentang penetapan kurir TCM (Tes Cepat Molekuler) :
Ke-satu : Menunjuk pegawai di bawah ini untuk menjadi kurir Test Cepat Molekuler (TCM) :
Nama ……………………
Alamat ………………….
Jabatan ………………….
Ke-Dua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dilaksanakan keputusan ini dibebankan pada
anggaran Penanggulangan Penyakit TBC GLOBAL FUND TBC
Ke-Tiga : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dirubah sebagaimana perlunya di
kemudian hari.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Direktur Rumah Sakit/Kepala Puskesmas

Nama ………………………………………….

NIP. ………………………………..
 KOP FASKES
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

Menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

Kepada : 1. Nama :
Alamat :
Jabatan :

Untuk : Pengiriman sampel dahak ke RS TCM ………………………

Pada tanggal…………………………………..

Ditetapkan di : Jepara
Pada Tanggal :

Direktur RS/ Kepala Pusk………………..

………………………………
Mengetahui, NIP. …………………………
RS TCM…………………………
TANDA TANGAN +STEMPEL

NAMA…………………..
NIP…………………….
 TolokUkur : GF-ATM
SURAT BUKTI Th. : 2020
PEMBAYARAN Anggaran
Nomor :
M.A :

Telahterimadari : GF ATM Komponen TB Provinsi Jawa Tengah

Uangsebesar : Rp.......................
(...............................................................)
Guna : Pembayaran Biaya Peniriman Sputum Suspek TB ke RS .........................
membayar Pada Bulan............tahun 2020

(Rekap
terlampir)

Mengetahui Semarang,
Kepala Puskesmas Yang menerima :
.............
Kab. Jepara

.................................
NIP. Nama :
...............................
......................................... Alamat/Jab. :
Petugas
LaboratoriumPuskemas.............................
Barang/pekerjaan tsb telah dilaksanakan dengan lengkap
dan baik.

SetujuDibayar Lunas Dibayar

PPO GF ATM Komponen FA GF ATM

TB Komponen TB
Jawa Tengah Jawa Tengah

Nur Idzni
( ) Ratnawati, SE