KOP

Nomor Surat : Kepada Yth:

Lampiran
Perihal
:
:
SURAT Kepala Dinas Kesehatan Kab Bandung
cq. Bidang Penyediaan Pelayanan Kesehatan
Di Tempat

FASKE
Berdasarkan surat edaran dari Dinas Kesehatan perihal pembuatan Akun All Record
Antigen, maka dengan ini kami dari Faskes ………………. mengajukan permohonan untuk

S
dibuatkan Akun All Record Antigen sebagai media untuk pencatatan dan pelaporan hasil
pemeriksaan Rapid Diagnostic Test Antigen di Wilayah Kabupaten Bandung.
Bersama ini kami sampaikan data dukung untuk pengajuan Akun All Record Antigen
Covid-19 sebagai berikut :
JENIS FASKES :
NAMA FASKES :
NO SIO FASKES :
MASA BERLAKU SIO :
KODE FASKES :
ALAMAT FASKES :
ALAMAT EMAIL AKTIF :
PENANGGUNG JAWAB FASKES :
NO TLP FASKES :
NAMA ADMIN ALLRECORD :
NO HP ADMIN :
JML NAKES TERLATIH ANTIGEN
- Dokter :
- Perawat :
- Bidan :
- ATLM :

Adapun File fotocopy SIO yang masih berlaku, fotocopy dokumen kerjasama dengan jasa
pengolahan limbah medis serta Foto dan Video lokasi pelaksanaan serta bagan alur proses
pemeriksaan Rapid Antigen terlampir dan dikirim via email : bidangyankeskabbdg@gmail.com
dengan catatan subjet email Berjudul Pengajuan Akun All Record dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Laboratorium).

Demikian surat permohonan pengajuan Nomor Akun AllRecord Antigen tersebut diatas,
kami ucapkan terimakasih.
Kepala Faskes ……………
TTD & CAP Stempel Faskes