PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
NOMOR : 1307/IV.6.AU/J/05/2022
DENGAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA
NOMOR : 243f/PKS/IV.6.AU/J/V/2022

TENTANG

PENGADAAN PELAYANAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI PENGGANTI

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (10-05-2022)
yang bertandatangan dibawah ini

dr. ACHMAD BUDHY KARYONO, MMKes : Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu, berkedudukan di Jl. Ronggolawe No.
137 Cepu, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

dr. TEGAR MOHAMMAD WIJAYA : Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Blora, berkedudukan di Jl. Raya Jepon,
Palkembar, Seso, Kec. Jepon dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
PKU Muhamamdiyah Blora, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PARAF PARAF
PIHAK 1 PIHAK 2
Dalam kedudukan dan kewenangan masing-masing, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK, telah sepakat untuk bekerjasama
dalam hal Pengadaan Pelayanan Dokter Spesialis Anestesi Pengganti dengan terlebih dahulu
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa perjanjian kerjasama ini dilaksanakan atas dasar saling membantu dan
menguntungkan.
2. Bahwa perjanjian kerjasama ini tetap mengindahkan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku bagi PARA PIHAK.

Pasal 1
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1419/MENKES/PER/X/2005 Tentang
Penyelenggaraan Praktek Dokter dan Dokter Gigi.

Pasal 2
Tujuan
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengoptimalisasikan pelayanan kesehatan di
rumah sakit PARA PIHAK dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan spesialis anestesi
di rumah sakit dalam jangka waktu tertentu.

Pasal 3
Prinsip Kerjasama
1. Kerjasama yang disepakati oleh PARA PIHAK adalah perjanjian kerjasama di bidang
Pengadaan Pelayanan Dokter Spesialis Anestesi Pengganti;
2. PARA PIHAK menyediakan jasa pelayanan Dokter Spesialis Anestesi dan memberikan
edukasi atau penyuluhan kesehatan kepada pasien;

PARAF PARAF
PIHAK 1 PIHAK 2
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara optimal terhadap masyarakat (pasien) yang
membutuhkan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Pasien mendapatkan pelayanan yang lebih mudah dan cepat.

Pasal 4
Ruang Lingkup
1. Pengadaan Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis Anestesi Pengganti oleh PARA PIHAK;
2. PIHAK KEDUA tidak keberatan memperbantukan tenaga medis spesialis di bidang
anestesi untuk melayani pasien di rumah sakit PIHAK KESATU.

Pasal 5
Hak dan Kewajiban
1. PIHAK KEDUA bersedia saling memperbantukan Dokter Spesialis Anestesi sebagai dokter
spesialis anestesi pengganti di rumah sakit PIHAK KESATU.
2. PARA PIHAK tidak bertanggungjawab atas segala kelalaian dan kesalahan yang dilakukan
oleh dokter karena hal tersebut adalah tanggung jawab dokter tersebut.
3. Hak dan Kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh satu
pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
4. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan dan wakil
yang berwenang dari masing-masing pihak.

Pasal 6
Pembiayaan
1. Honorarium atas dokter ditentukan sesuai dengan tarif yang berlaku di masing-masing
rumah sakit;
2. PARA PIHAK saling membebaskan dari segala bentuk fee atau kompensasi atas perjanjian
kerjasama ini.

PARAF PARAF
PIHAK 1 PIHAK 2
 Pasal 7
Masa Berlaku Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun terhitung mulai tanggal 10 Mei 2022
sampai dengan 10 Mei 2025 dan dapat diperbaharui/ diperpanjang apabila dikehendaki
oleh PARA PIHAK.
2. Perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berdasar atas pesetujuan PARA PIHAK
dengan ketentuan dan syarat-syarat yang akan ditentukan kemudian selambat-
lambatnya 1 (Satu) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini.
3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.

Pasal 8
Perselisihan
1. Perselisihan yang terjadi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai akibat
pelaksanaan perjanjian kerjasama ini diselesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat 1 tidak dapat
menyelesaikan perselisihan yang terjadi PARA PIHAK bersepakat untuk menyelesaikan
melalui Pengadilan yang disetujui oleh PARA PIHAK.

Pasal 9
Aturan Peralihan
1. Perubahan dan pembatalan baik sebagian atau keseluruhan dalam perjanjian kerjasama
ini hanya dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK secara tertulis.
2. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini atau yang bersifat
melengkapi diadakan tambahan (addendum) atau perubahan (amandemen) yang
disepakati oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.

PARAF PARAF
PIHAK 1 PIHAK 2
 Pasal 10
Penutup
1. Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2. Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan
dilaksanakan oleh kedua belah pihak.

Ditandatangani oleh :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Direktur Direktur

RS PKU Muhammadiyah Cepu RS PKU Muhammadiyah Blora

dr. ACHMAD BUDHY KARYONO, MMKes dr. TEGAR MOHAMMAD WIJAYA

PARAF PARAF
PIHAK 1 PIHAK 2
 CONTACT PERSON (CP)

1. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu

Jalan Ronggolawe Nomor 137 Cepu
Telepon (0296) 421727

2. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora

Jalan Raya Blora – Cepu Km 3 Jepon – Seso
Telepon (0296) 532257

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

1. PIHAK KESATU
dr. Aditya Kisara, Sp. An

2. PIHAK KEDUA
dr. Nof Eva Sari Tarigan, Sp. An

PARAF PARAF
PIHAK 1 PIHAK 2