No RM :
Tgl Lahir :
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Transfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang
sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara
intravena.
2 Jenis Darah / Komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah Darah penuh (Whole Blood)
Packed Red Cell (PRC)
Thrombocyte Concentrate (TC)
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Cryoprecipitate
Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3 Tujuan / Indikasi Transfusi Anemia karena perdarahan akut.
Darah Anemia kronik.
Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit, factor pembekuan)
Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada
darah vena 5 ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam,
diperlukan contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit
Transfusi Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur
transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien
dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang
sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak
terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien.
2. …………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………....
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………........................................ telah menerangkan Tandatangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Lamongan, _________________, jam______
(__________________) (_________________)(__________________)
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedoktreran
tersebut.
(__________________) (_________________)(__________________)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidak perlu
Hal. 2