PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA :
UTD – PMI KAB. LAMPUNG TMUR
DENGAN :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR
TENTANG :
BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

No : 127/SPK/RSIAM/III/2018
Pada hari ini, Senin tanggal Lima bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas , masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : dr. Nanang Salman Saleh, Sp.B

Jabatan : Kepala UTD-PMI Sukadana

Alamat : Sukadana, Kab. Lampung Timur

Bertindak untuk dan atas nama UTD – PMI

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Sri Roslyana, Sp.OG

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar

Alamat : Jl. Lintas Timur Plangkawati 1, Desa Labuhan Ratu VII, kec. Labuhan ratu

Kab. Lampung timur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan transfusi darah bagi pasien
melalui Bank Darah Rumah Sakit Di Rsia Mawar dengan pokok-pokok ketentuan sebagai
berikut :

DASAR
PASAL 1
1) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan;
2) Peraturan Pemerintah No 7 Th 2011, Tentang Pelayanan Darah;
3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/Sk/IV/2017, Tentang Kebijakan
Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah;
4) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 Tentang
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi Penghimpunan Palang
Merah Indonesia;
5) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas
Pokok Dan Kegiatan-Kegiatan Pmi;
 6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990
Tentang Upaya Kesehatan Dibidang Transfusi Darah;
7) Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor :
1147 Tahun 1991 Tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak)
8) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 478/Menkes/Per/X/1990;
9) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 Tentang Upaya Kesehatan Transfusi
Darah;
10) Pedoman Pelayanan Transfusi Darah. Edisi Ketiga, Tahun 2007

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 2

1. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan
peranan dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat.
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah ketika dirawat di RSIA MAWAR
3. Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah pihak.

RUANG LINGKUP KERJA

PASAL 3

Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Bank Darah di RSIA MAWAR

TENAGA TEHKNIS TRANSFUSI DARAH

PASAL 4
1. Sampai dengan 2 (dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga
tekhnis transfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA;
2. Tenaga yang dimaksud dalam ayat 1 (satu) berjumlah 4 (empat) orang dan
penempatan tenaga di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PIHAK KEDUA dan setiap
bulannya akan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA sebagai bentuk pelaporan;
3. PIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam
ayat 2 (dua) selama melaksanakan tugasnya;
4. PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini
ditandatangani berkewajiban mencari dan melatih tenaga tekhnis transfusi darah yang
akan dipekerjakan di BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya
kepada PIHAK PERTAMA;
5. Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang
dengan Kualifakasi Lulusan Pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi
Transfusi Darah (PTTD) atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih
kompetensi teknik transfusi darah.
 PERALATAN

PASAL 5

1. PIHAK KEDUA mempunyai peralatan sebagai berikut :

a. Blood bank refrigerator 1 unit
b. Alat crossmatch gel test (diamed/biorad) 1 unit
c. Sentrifus serologis 1 unit
d. Freezer untuk penyimpanan FFP 1 unit
e. Medical refrigerator 1 unit
f. Tube sealer electric 1 unit
g. Plasma separator 1 unit

2. PIHAK PERTAMA meminjamkan peralatan yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA

selama 2 (dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani .
3. Segala perawatan dan kerusakan atas semua alat yang dipinjamkan oleh PIHAK
PERTAMA menjadi tanggung jawab pihak kedua selama masa peminjaman.

TATA KERJA
PASAL 6
1. PIHAK PETAMA bertanggung jawab atas tersedianya :
a. Darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring
Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD), meliputi HbsAg, Anti HVC,
anti HIV dan RPR/TPHA.
b. Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuai
permintaan dokter yang merawat pasien.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas.
a. Penyimpanan darah
b. Pemeriksaan uji silang serasi
c. Pendistributian dara kepada pasien
d. Penyelidikan penyebab reaksi transfusi darah yang dilaporkan rumah sakit
bersama dengan pihak pertama
e. Pemusnahan darah transfusi yang tidak layak pakai, sesuai ketentuan.
3. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah di melalui pemeriksaan uji
saring infeksi menular lewat transfusi darah (imltd) meliputi hbsAg, anti HCV, anti
HIV dan RPR/TPHA, dan jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RSIA
MAWAR dalam kurun waktu tertentu.
4. PIHAK PERTAMA melakukan pengiriman darah ke PIHAK KEDUA secara rutin
sesuai dengan kebutuhan darah RSIA MAWAR dengan menggunakan cool box untuk
transportasi darah ke BDRS.
5. Pengiriman darah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilakukan
dengan cara menggunakan ekspedisi yang diketahui kedua belah pihak dan
dinyatakan (paraf).
 6. Semua darah dikirim oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa
kadaluarsa lebih dari 14 (empat belas) hari, dengan kantong darah yang lebih lama
masa kadaluarsanya.
7. PIHAK KEDUA dapat mengambil darah dari utd pmi lain apabila PIHAK
PERTAMA tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu
kepada PIHAK PERTAMA.
8. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut
format laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulannya.
9. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah
agar kebutuhan darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan
mengadakan aksi donor darah rutin setiap 3 ( tiga) bulan sekali.

PEMBIAYAAN
PASAL 7

Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi :

1. Biaya atas darah lengkap dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6
ayat (1) poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp. 360.000,-
per kantong darah;
2. Biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 dan 2 pada perjanjian kerjasama
ini, sebesar Rp. 600.000,- per bulan

PASAL 8
1. PIHAK KEDUA menanggung biaya uji silang serasi dan penyimpanan darah selama
di BDRS
2. Besarnya biaya yang dikenakan kepada pasien yang menggunakan darah ditentukan
oleh PIHAK KEDUA
3. Untuk pasien peserta asuransi kesehatan (ASKES) sosial , BPJS Kesehatan dan
masyarakat miskin (MASKIN) pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan pengurusnya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
4. PIHAK KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk
pengajuan klaim pada PT. ASKES;

TATA CARA PEMBAYARAN

PASAL 9
1. Tata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 7, PIHAK
KEDUA akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA.
2. Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan saat
pengambilan darah

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PASAL 10
 1. PIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan
kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia;
2. Biaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini
dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

PASAL 11

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal 5 maret 2018 dan berakhir tanggal 5
maret 2020 dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama;
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama ini
sebelum perjanjian kerjasama ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru
belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini masih
berlaku.
3. Pengakhiran perjanjian kerja sama ini tidak membebaskan para pihak dalam hal
penyelesaian kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya.

KETENTUAN LAIN
PASAL 12

1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini,
harus didasarkan kesepakatan bersama;
2. Dengan berlakunya perjanjian ini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyatakan
tidak berlaku lagi;
3. Hal-hal lain yang diperlukan tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama
ini, akan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang
merupakan addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini;
4. Apabila kemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka akan
diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata mufakat.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung
jawab, sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapat di
perbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar kepala UTD-PMI
Direktur Kab. Lampung Timur

dr. Sri Roslyana, Sp.OG dr. Nanang Salman Saleh, Sp.B