SURAT REKOMENDASI RKK

Nomor : ......./......./......./....../20...

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Penunjang / Tenaga Kesehatan lain

Di tempat,

Dengan hormat,

Mengenai permohonan Sdr/i

Nama :

Profesi :

Yang melamar/telah bekerja (*) menjadi staf medis Rumah Sakit PMI Bogor. Setelah kami
mengevaluasi kompetensi, perilaku etisn dan kelengkapan berkas – berkas permohonan
yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan (*) rincian kewenangan klinis profesi Rdaiografer dengan
alasan :

1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinik sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis terlampir.

.....................................................

Ketua Sub Komite Kredensial

..........................................

Anggota :

1. ..................................................
2. .................................................

Keterangan:

*Coret yang dianggap tidak perlu