Nomor : … / ...../ …./ 20….

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSUD Limpung
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur RSUD Limpung sebagai staf medis.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

.....................
Pemohon,

............................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr ................................................, sebagai dokter spesialis
.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di RSUD Limpung setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan
yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Limpung
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah
sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur RSUD Limpung untuk dapat memproses
surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /20
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ……………………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG
KABUPATEN BATANG

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai
staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….
Tanggal …………………… perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………………..tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal
Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaw dan Medical Staf ByLaw)
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ………………………
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur RSUD LIMPUNG KABUPATEN BATANG

dr. ANY RUSYDIANI, MKes

NIP. 19751204 200501 2 012