PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS KRIAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM AL-ISLAM H.M.MAWARDI
TENTANG
PELAYANAN LINEN INFEKSIUS

Pada hari ini di Sidoarjo, hari Senin tanggal 10 bulan Januari tahun 2022, (10-02-2022) yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. Titik Sri : Selaku Kepala Puskesmas Krian Kabupaten Sidoarjo yang
Harsasih, MM. berkedudukan di Jl.Setyabudi No.7-9 Krian, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Klinik Medika
Utama untuk selanjutnya disebut sebagai: PIHAK PERTAMA;
2. dr.Suhadi, Sp. Rad. : Direktur Rumah Saki Umum Al-Islam H.M Mawardi, yang karena
jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Saki Umum Al-Islam H.M Mawardi, berkedudukan di Jalan Kyai
Mojo Nomor 12A Dusun Jeruk, Desa Jerukgamping Krian
Sidoarjo, disebut sebagai : PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut sebagai

“PIHAK”, dan secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” telah sepakat dan
menyetujui mengadakan perjanjian kerjasama tentang Pelayanan Linen Infeksius kotor
sebagaimana tercantum dalam ketentuan yang tertuang dalam pasal-pasal berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk pelayanan pengelolaan linen infeksius kotor di Puskesmas
Krian, yang sesuai standar pelayanan linen infeksius. Tujuan pelayanan pengeloaan linen
infeksius adalah untuk pemenuhan standarisasi dalam pengeloaan linen infeksius.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk pelayanan linen infeksius PIHAK
PERTAMA di lingkungan Puskesmas Krian.
2. PIHAK KEDUA sanggup melayani proses linen infeksius berupa pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dari Puskesmas Krian.

1|P e r j a n j i a n K e r j a s a m a L i n e n I n f e k s i u s
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan linen yang di kirim sudah bersih sesuai dengan kesepakatan yang diminta;
b. Memeriksa dan mengawasi proses pencucian atau pengolahan linen infeksius sewaktu-
waktu, memberikan petunjuk-petunjuk kepada PIHAK KEDUA serta berhak untuk
menolak linen yang tidak sesuai dengan syarat kesehatan dibuktikan dengan hasil uji swab
linen dan yang tidak sesuai dengan kesepakatan;
c. Mendapatkan jaminan bahwa linen yang dikirim sesuai dengan standar pengelolaan linen
infeksius yang berlaku.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Mengirimkan dan mengambil linen sesuai dengan waktu kesepakatan, sebagai berikut :
Shif Jam Pengantaran Linen Jam Pengambilan
Keterangan
t Kotor Linen Besih
Pagi Jam 06.30 Jam 14.30 Diatas waktu-waktu
tersebut, dikenakan charge
Rp. 7.000,-/kg

b. Melakukan pembayaran minimum order kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 25.000/Kg

dengan ketentuan terhitung minimum 28 Kg.
c. Membayar biaya pengelolaan linen infeksius sesuai jumlah linen yang diterima PIHAK
KEDUA dari PIHAK PERTAMA.
d. Bila order dari PIHAK PERTAMA tidak mencapai minimum order pada pasal 3 ini, maka
pembayaran PIHAK PERTAMA sebesar Rp 700.000.
e. Pada poin b minimum order 28kg/bulan.
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Menerima linen infeksius kotor dari PIHAK PERTMA dengan ketentuan sebagai berikut :
Jam
Shif
Jam Pengantaran Linen Kotor Pengambilan Keterangan
t
Linen Besih
Pagi Jam 06.30 Jam 14.30 Diatas waktu-waktu tersebut,
dikenakan charge Rp 7.000,-/kg
b. Menerima pembayaran minimum order dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp 700.000,-
(tujuh ratus ribu rupiah) setiap bulan, selama masa kerjasama;
c. Menerima pembayaran atas layanan proses linen infeksius yang telah diterima oleh
PIHAK PERTAMA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

2|P e r j a n j i a n K e r j a s a m a L i n e n I n f e k s i u s
 a. Menyediakan layanan pencucian, pengeringan, penyetrikaan linen infeksius PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kesepakatan dari PIHAK KEDUA dengan jadwal sebagai
berikut
 Setiap hari pagi Pukul 06.30 WIB dan sore Pukul 14.30 WIB.
b. Menjamin bahwa layanan yang disediakan sesuai dengan standar pengelolaaan linen
infeksius yang berlaku.

5. Indikator kinerja dari perjanjian ini adalah menyediakan fasilitas sesuai dengan standar
pengelolaan linen infeksius, ketepatan jadwal pengambilan dan pengembalian, memberikan
feedback rujukan kepada perujuk

PASAL 4
HARGA KILOAN LINEN
a. Biaya pengelolaan linen sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp.
25.000,-/kg/1x timbang. Harga tersebut belum termasuk pajak yang berlaku.
b. Biaya charge sebesar Rp. 7.000/Kg jika pengiriman pengelolaan diluar jam kesepakatan sesuai
pada pasal 3.

PASAL 5
JAMINAN
1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa pengelolaan linen infeksius yang diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA adalah sesuai dengan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA baik
kuantitas, kualitas, hygienis dan tidak tercemar oleh hal-hal yang membahayakan kesehatan.
2. PIHAK KEDUA menjamin bahwa fasilitas yang dipergunakan untuk pengelolaan linen
infeksius tersebut memenuhi persyaratan dari Dinas Kesehatan Setempat.

PASAL 6
PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan membayar harga untuk layanan linen infeksius tersebut kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA mengirimkan dan menyerahkan tagihan yang
dibuat secara tertulis dan dilampiri surat tanda penerimaan dan dinyatakan benar serta dapat
diterima oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA menyerahkan invoice kepada PIHAK PERTAMA setiap tanggal 10
(sepuluh).

3|P e r j a n j i a n K e r j a s a m a L i n e n I n f e k s i u s
3. PIHAK PERTAMA membayar PIHAK KEDUA dalam jangka waktu paling lambat 14
(empat belas) hari setelah invoice diterima.
4. Pembayaran dengan cara transfer ke Rekening PIHAK KEDUA :
No. Rekening : 7666622108
Atas Nama : RSU AL-ISLAM H.M MAWARDI
Bank : Bank Syahriah Indonesia

PASAL 7
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal 10 bulan Januari tahun 2022
(10-02-2022) sampai dengan tanggal 10 bulan Januari tahun 2024 (10-02-2024), dan dapat
diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum berakhirnya waktu kerjasama;
2. Perjanjian dapat diakhiri, apabila ada hal-hal sebagai berikut:
a) Adanya kesepakatan PARA PIHAK yang dilakukan secara tertulis;
b) Apabila ada salah satu pihak dalam perjanjian kerjasama gagal memenuhi kewajibannya
atau melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini;
c) Apabila salah satu pihak dalam perjanjian ini dinyatakan pailit berdasarkan putusan
Pengadilan.
3. Sebagai akibat terjadinya pengakhiran perjanjian ini, maka PARA PIHAK melepaskan hak
dan kewajibannya atas seluruh ketentuan perjanjian.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Apabila terdapat kejadian keadaan memaksa (Force Majeure) yang berdampak pada kerusakan
lahan dan atau bangunan obyek sewa yang diakibatkan oleh banjir, kebakaran, gempa bumi, huru-
hara, bencana alam, epidemic, revolusi, perang, sabotase, angin ribut, atau sebab-sebab lain diluar
kemampuan PARA PIHAK, maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas kerusakan
atau kerugian yang dialami oleh PIHAK KEDUA.

4|P e r j a n j i a n K e r j a s a m a L i n e n I n f e k s i u s
 PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK yang berhubungan dengan perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan secara musyawarah
mufakat.
2. Bilamana yang tersebut pada ayat 1 (satu) pasal ini tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK sepakat
memilih tempat di kantor Pengadilan Negeri Sidoarjo.

PASAL 11
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini dan perubahan-perubahannya, akan
diatur dan dijelaskan lebih lanjut dalam addendum perjanjian yang ditandatangani bersama
oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan materai @10.000, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan PARA PIHAK memegang satu dalam aslinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS KRIAN RSU AL-ISLAM H.M MAWARDI

dr. Titik Sri Harsasih, MM. dr.Suhadi, Sp. Rad.

Kepala Puskesmas Direktur

5|P e r j a n j i a n K e r j a s a m a L i n e n I n f e k s i u s