MONITORING FASILITAS RUMAH SAKIT

BAGIAN RUMAH TANGGA

Tanggal :
Ruangan :
HASIL MONITORING
NO MONITORING JUMLAH KETERANGAN PETUGAS VERIFIKASI
BERFUNGSI RUSAK
1 Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
e. Lain-lain

2 Dinding
a. Berlumut/ berjamur
b. Retak
c. Cat Pudar
d. Berlubang
e. Lain-lain

3 Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain

4 Bak Mandi
a. Bak mandi Rusak
b. Handrel Rusak
c. Bell Kamar mandi
d. Lain-lain

5 Wastafel
a. Kran Wastafel Rusak
d. Stop Kran Rusak
c. Lain-lain
HASIL MONITORING
NO MONITORING JUMLAH KETERANGAN PETUGAS VERIFIKASI
BERFUNGSI RUSAK
4 Pintu Kamar Mandi
a. Engsel pintu
 b. Kunci
c. Lapisan pintu
d. Pintu sudah lapuk
e. Grendel
f. Lain-lain

7 PintuKaca
a. Floorhings (engsel
tanam) Rusak
b. Door Closer Rusak
c. Lis Karet
d. Lain-lain

8 Jendela
a. Kunci jendela Rusak
b. Lis Karet
c. Rel Geser/ Roda
d. Jendela sudah lapuk
e. Lain-lain

9 Almari
a. Engsel almari Rusak
b. Lapisan Triplek Rusak
c. Kunci pintu tidak ada
d. Almari sudah lapuk
e. Lain-lain

10 Meja Makan
a. Roda Berkarat/Rusak
b. Besi berkarat
c. Lapisan Meja Rusak
d. Lain-lain
HASIL MONITORING
NO MONITORING JUMLAH KETERANGAN PETUGAS VERIFIKASI
BERFUNGSI RUSAK
11 Kursi Penunggu Pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi Rusak
e. Lain-lain
12 Kursi Tamu
a. Rusak
b. JokRusak
c. Pudar
d. Bantalan Kursi Rusak
e. Lain-lain

13 Nurse Station
a. Laci-laciRusak
b. KunciRusak
c. Lapisan/ Cat Pudar
d. Lain-lain

14 Gordin
a. Rusak
b. Kusam/ Lusuh
c. Tidak Ada
d. Jendela Sudah Lapuk

HASIL MONITORING
NO MONITORING JUMLAH KETERANGAN PETUGAS VERIFIKASI
BERFUNGSI RUSAK
15 Closet
a. Tutup Tangki hilang
b. Plampung Rusak
c. Closet Retak/ pecah
d. Jet Shower Rusak
e. Stop kran Rusak
f. Selang Fleksibel Rusak
g. Tutup closet Rusak

16 AC Split
a. Tidak dingin
b. Bocor
c. Berlumur / jamur
d. Suara Berisik
e. Lain-lain