CEKLIST MONITORING KEPATUHAN

UNIT INDEPENDEN/PENYEWA LAHAN (TENANT)

DI RSUD SIMO
2022
Tempat/Tenant :
Tanggal :
Jam :
RSUD SIMO

A. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. BANGUNAN AMAN TDK AMAN
2. LOKASI KEGIATAN TERHADAP JALUR TDK MENGHALANGI
EVAKUASI MENGHALANGI
3. PANTAUAN CCTV ADA TDK ADA
4. KEAMANAN INSTALASI LISTRIK DAN AMAN TDK AMAN
FASILITAS LAINNYA
5. PENGETAHUAN TENTANG KODE-KODE PAHAM TDK PAHAM
KEAMANAN
6. PENGETAHUAN TENTANG PELAPORAN PAHAM TDK PAHAM
INSIDEN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
7. PERILAKU SESUAI DENGAN PRINSIP SESUAI TDK SESUAI
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

B. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1. PENGETAHUAN TENTANG LABEL B3 TAHU TDK TAHU
2. PENGETAHUAN TENTANG LAMBANG B3 TAHU TDK TAHU
3. PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA B3 TAHU TDK TAHU
4. CARA MENANGANI AWAL TAHU TDK TAHU
5. BERDEKATAN DENGAN B3 JAUH DEKAT

C. EVAKUASI BENCANA
1. JALUR EVAKUASI TAHU TDK TAHU
2. LETAK TITIK KUMPUL AMAN (TKA) TAHU TDK TAHU
3. SIGNAGE (TANDA-TANDA) TAHU TDK TAHU
4. KODE-KODE BENCANA TAHU TDK TAHU
5. TATA CARA EVAKUASI SESUAI DENGAN TAHU TDK TAHU
SIMULASI

D. PENGAMANAN KEBAKARAN
1. LETAK ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR) TAHU TDK TAHU
2. PENGGUNAAN APAR TAHU TDK TAHU
3. TINDAKAN AWAL BILA ADA KEBAKARAN TAHU TDK TAHU
4. PERAN AKTIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN AKTIF TDK AKTIF
KEBAKARAN TERMASUK KETENTUAN RUMAH
SAKIT SEBAGAI KAWASAN TANPA ROKOK
5. TATA CARA PEMADAMAN KEBAKARAN SESUAI TAHU TDK TAHU
SIMULASI

Pemeriksa

(….........................)

Cara pengisian : beri tanda centang pada kolom yang sesuai