KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : Kamar Operasi/ OK
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 suction
2 Anastesi medical co.LTD
3 Monitor
4 Laser / Mesin diatermi
5 Dental unit portable
6 Lampu operasi
7 Meja operasi
8 ventilator
9 Syringe pump
10 Tempat tidur px
11 DC shock
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : RAWAT JALAN (POLI GIGI UMUM)
MINGGU KE- Keterangan
NO ALAT 1 2 3 4
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
1 Dental Chair Osada (Hight speed, Low Speed,
Scaller)
2 Light Cured
3 Temperature Check
4 Scaller Electric
5 Tensimeter Digital
6 Timbangan
7 Kompresor
8 Dental Chair Osada
9 Dental Chair Chairman
10 Kompressor
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : RAWAT JALAN (POLI UMUM)
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 Saturasi oksigen
2 Sphygmomanometer
3 Termometer
4 Baby scale
5 Bathroom scale
6 Tensimeter air raksa
7 Xray viewer
8 GDA
9
10
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : RAWAT JALAN (POLI GIGI SPESIALIS)
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 Dental Chair (hight speed, low speed, scaller)
2 Timbangan
3 Light Cure
4 Tensimeter
5 Dento Laser
6 Kompresor
7 Suhu Ruangan
8
9
10
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : RAWAT INAP
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 Stetoskop Dewasa
2 Ecg Recorder
3 Mercurial Spyghmanometer
4 Termometer Digital
5
6
7
8
9
10
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : IGD
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 ECG furuda
2 Suction pump
3 Syringe pump
4 Infuse pump
5 Patient monitor
6 Lampu periksa
7 Patient monitor
8 Defibrilator
9 Defibrilator life point
10 Pulse oxymetri
11 Pulse oxymetri
12 Nebulizer
13 Termometer infra red
14 Spyghmanometer aneroid
15 Lampu viewer single
16 ECG Machine
Total

Skor Akhir = YA x 100 %

YA+TIDAK
PIC KEPALA UNIT
(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : ORAL DIAGNOSA
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 DENTAL UNIT 1
2 DENTAL UNIT 2
3 DENTAL UNIT 3
4 STRELISATOR UV 1
5 STRELISATOR UV 2
6 STRELISATOR UV 3
7 TERMOMETER RUANGAN 1
8 TERMOMETER RUANGAN 2
9 TERMOMETER RUANGAN 3
10
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : RADIOLOGI
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 DENTAL PERIAPIKAL OWANDY
2 DENTAL PERIAPIKAL GNATUS
3 CARESTREAM CR X-RAY
4 INSTRUMENTARIUM ANDINI OP 200D
5 MOBILE X RAY DENTAL
6
7
8
9
10
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : LABORATORIUM BIOSCIENCE
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 Laboratory Fridge Freezer
2 Hematology Analyzer
3 Coagulation Timer
4 Elisa System
Microtitation Plate incubator
Automatic on/off Time Switch
5 Urine Meter
6 Pipette System
Vol: 5ul, 10ul, 25ul, 50ul, 100ul, 250ul, 1000ul
7 Digital Adjustable Pipette
Vol: 0.5ul – 10 ul, 5ul – 50ul, 50ul – 200ul, 200ul
– 1000ul
8 Channels Variable Pipette
Vol : 5ul – 50ul, 50ul – 250ul
9 Pipette Stand for 6
10 Human Centrifuge
11 Vortex Mixer
12 AlatLaboratoriumMicrobiologiLainnya
13 MikrokopBinokuler
14 UV. Sterilizer
15 Digital & Height Scale
16 Mercurial Sphygmanometer baby cuff
17 Stetoscope (Alatkedokteranumum)
18 Needle Holder
19 Erytrocyte Sedimentation Rate Instrument
20 Waterbath(alatkedokteranumum)
21 Analical Balance
22 Multipurpose Laboratory Equipment Roller
23 Laminar Airflow Cabinet, Class II
24 Steam Sterilizer
25 ChemystryAnalyzer
26 Drying Oven
27 Desicator,
D 210 mm
D 300 mm
28 Desicator,
D 210 mm
D 300 mm
29 Waterbath Shaker
Flas clamp : 250 ml
Flas clamp ; 200 ml
30 Centrifuge(alatkedokteranumum)
31 Centrifuge (alatkedokteranumum)
32 Centrifuge (alatkedokteranumum)
33 Water Analysis Kit
34 Ice Maker(alatkedokteranumum)
35 PH Meter (Alatukur universal)
36 Mixer (Mixer Power Mix)
37 AlatLaboratorium Kimia Lainnya
38 Combination weight and height scale
39 Centrifuge Hermle
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK
PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : LABORATORIUM TEKNIK GIGI
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 Casting Machine with induction meting device
2 Microprocessor Controlled Prehesting Furnace for
Crowns Bridge and Denture
3 High Speed Cutting Machine
4 Micromotor
5 Micromotor E-Type
6 Valplas Econo Injector Kit
7 Wax Dipping Tecnique
8 The Inexpensive Vacuum Mixer
9 Vita Vacumat
10 Easy Blast
11 Model Trimmer
12 Power Vibrators
13 Polishing Compact Units
14 Polimerizzatore
15 Ultrasonik cleaner SW 1500
16 Polishing Compact Unit
17 Pressa Modell Schleifer
18 Paraskop Multifunctional Milling Unit
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK
PIC KEPALA UNIT
 (…………………………….) (………………………………..)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : AGUSTUS
UNIT : ORAL DIAGNOSA
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 DENTAL UNIT
2 TERMOMETER RUANGAN
3 STRELISATOR UV
4
5
6
7
8
9
10
11
Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK

PIC KEPALA UNIT

 (…………………………….) (………………………………..)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORM JADWAL KELENGKAPAN PENGECEKAN ALAT MEDIS

RSGM UNIVERSITAS JEMBER
BULAN : Desember
UNIT : CSSD
MINGGU KE- Keterangan
1 2 3 4
NO ALAT
ya tidak ya tidak ya tida ya tidak
k
1 AUTOCLAVE 1
2 AUTOCLAVE 2
3 STERILISASI KERING 1
4 MESIN STEAM
5 MESIN WASHER
6 KOMPRESOR
7 MESIN PENYARING RO
8 STERILISASI KERING 2

Total
Skor Akhir = YA x 100 %
YA+TIDAK
PIC KEPALA UNIT

(…………………………….) (………………………………..)