DAFTAR INVENTARISASI DOKUMEN AKREDITASI POKJA K3RS

NO STANDAR/ DO SKOR TJ
PARAMETER
1 S1.P1 - SOTK/Tim/ Panitia K3RS 0 Belum
- Tugas, Fungsi, Wewenang K3RS dan Uraian ada
Tugas personalia K3RS
- Program K3RS
- Himpunan peraturan2 yang berkaitan dg K3RS

2 S2.P1 - Program, Sk Juklak/Pedoman,SOP yang 0 Belum

berkaitan dengan K3RS ada
3 S2.P2 - SK tentang : Prosedur Pengadaan, Rencana 0 Belum
dan Syarat Pengadaan Bahan Berbahaya dan ada
Beresiko ( B3 )
- Kontrak/ prosedur pemesanan B3
- Lembar Petunjuk yang berisi tentang Sifat
Fisika,Kimia,Jenis Bahaya yang ditimbulkan,
cara penanganan dan Tindakan dari B3
- Lembar/Jenis2 Bahan yang masuk B3,
berdasarkan Permenkes
472/Menkes/Per/V/1996 tanggal 9 Mei 1996
4 S2.P3 - Ketentuan tertulis/SK tentang Kewajiban 0 Belum
melaporkan Penyakit Akibat Kerja ada
( Pegawai/ Petugas)
- Bukti Pemeriksaan, Bukti Pelaporan Akibat
Kerja dan penyakit Akibat Kerja
- Ketentuan Tertulis/SK Program Pemeriksaan
Kesehatan Pra Pekerja/ Rutin/ Kir Kesehatan
Berkala untuk petugas di lingkungan RS
5 S3.P1 - Pimpinan Panitia/K3RS dipimpin oleh seorang 0 Belum
Dokter, yang memiliki kualifikasi keahlian K3RS ada
- Kondisi sekarang Dr. Jun Almandri mempunyai
sertifikat K3RS ( Pendidikan/ Pelatihan Formal
Jangka Pendek 42 Jam)
- SK Pimpinan K3RS Belum
6 S3.P2 - Idem dengan S1.P1 0 Belum
- Ditambah dengan sertifikat Pendukung lainnya ada
- Daftar Pegawai yang pernah mengikuti
pelatihan K3 (Azmar,Dr Jun, Nofra, Guswandi )
7 S4.P1 - SK/ SOP tentang Sistem Komunikasi Internal/ 2 SK/ SOP
Eksternal ( Telfon, Internet ) Memuat tentang Belum
Nomor Telfon Internal/ Eksternal, tata cara
penggunaan, Kewenangan Penggunaan Sarana
Komunikasi
8 S4.P2 - Program Pemeliharaan, Bukti Pelaksanaan 1 Program
Program, Prosedur Pemeliharaan, Daftar Alat /SOP
yang Dikalibrasi, Bukti Sertifikat tertulis
- SOP pemeliharaan masing2 alat/ barang belum
- Sertifikat Kelaikan peralatan ( Dari BPFK, ada
Bapeten )
9 S4.P3 - SK Pimpinan RS Tentang Peralatan Pelindung 2 SK/ SOP
Diri ( memuat Jenis Peralatan Pelindung Diri, belum
Kewajiban memakai alat pelindung diri )
 - Prosedur Tertulis/ SOP Pemakaian Peralatan
Pelindung diri ( Maskes, Topi, Kaca mata,
sarung Tangan, Apron sesuai dengan UU
Depnaker No.1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja
10 S4.P4 - Daftar Peralatan Medis/ Non Medis per 2 Hanya
ruangan Sebagian
- Manual Peralatan Medis/ Non Medis yang Kecil
jelas masing2 peralatan yang
sudah
11 S4.P5 - Tempat Menyimpan Bahan Berbahaya, Idem 2 SOP
S2.P2 belum
- SOP Tentang Penyimpanan/ Pengamanan B3 ada
12 S4.P6 - Tersedia Alat Perlengkapan Keamanan Pasein 3 SK/ SOP
- SK tentang Alat Perlengkapan Pasein belum
ada
13 S4.P7 - Sistem Alarm Kebakaran, Sistem Mendeteksi 1 Belum
Api/ Kebakaran ( Permenaker no. ada
023/Men/1983 tanggal 10 Agustus 1983
- SK Ketetapan Sistem alarm/ Sistem Deteksi
Kebakaran
- Program Pelatihan Menanggulangi Kebakaran
14 S4.P8 - Program Pelatihan Kewapadaan Bencana 0 Belum
( Disaster Program ) ada
- Idem S4.P7
- Marka2 Evakuasi Pasien apabila terjadi
bencana
- Denah RS
15 S4.P9 - Fasilitas sanitasi yang memnuhi Persyaratan 3 Program,
Sesuai Kepmenkes No. SK,SOP
1405/Menkes/SK/XI/2020 belum
- Program sanitasi, Juklak dan Prosedur ada
- SK Program Sanitasi
16 S4.P10 - Program Pemeliharaan Fasilitas IPAL 2 Program,
- SOP Menangani Limbah Padat, Cair dan Gas SK,SOP
- SK penetapan Progam Pemeliharaan Limbah belum
17 S5.P1 - SK Penetapan tempat2 yang dianggap berisiko 1 Belum
ada
18 S5.P2 - Ketentuan tertulis tentang cara 0 Belum
menanggulangi terjadinya kontaminasi B3 ada
yang meliputi Prosedur penanganan,alur
pelaporan
- Idem S2.P3, S4.P5
19 S5.P3 - Perizinan Saran dan Prasarana spt: IMB, Izin 1 Sebagian
RS, Izin Ins Listrik, Izin Pemakaian Genset, Izin kecil
Instalsi Penangkal Petir, Penggunaan Radiasi sudah
20 S5.P4 - Program Penyehatan Lingkungan Berdasarkan 0 Belum
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 ada
- Syarat2 dan pengawasan Kualitas Air,
berdasarkan Kepmenkes
1335/Menkes/SK/X/2002
- SOP Pengambilan dan Pengukuran Sampel
Kualitas Udara Ruangan RS,
- Hasil Pengujian Sampel Air, Udara, dll
 21 S5.P5 - Ketentuan Dilarang Merokok ( Kondisi 1 SK
Sekarang Surat Edaran Sudah, Tanda2 Dilarang belum
Merokok Sudah ) Kerja
sama
dengan
Promosi
22 S5.P6 - Juklak pencegahan dan Penanggulangan 0 Belum
Bencana ada
- Program Pencegahan dan Penangulangan
Bencana
- SK Program/ Juklak, idem S4.P7, S4.P8
23 S6.P1 - Program, Jadwal Pelatihan/ Simulasi utk 0 Belum
pegawai tentang K3RS ada
- Pelaporan Pelaksanaan
24 S7.P1 - Evaluasi Program K3RS 0 Belum
- Idem S1.P1 S4.P6 S4.P7 S4.P8 dll ada
25 S7.P2 - SK tentang Sistem Pencatatan/ Pelaporan 0 Belum
Kasus Akibat Kecelakan, penyakit Akibat Kerja ada
- Pelaporan
- Edaran, Publikasi
- Idem S2.P3,S5.P2, S5.P6

Jumlah Nilai x 100%

Pencapaian = __________________________
Jumlah Parameter yang dinilai

21
= __________ = 16.8
125

Ketua Pokja K3RS

Azmar,S.Si,Apt

TIDAK ADA YANG TIDAK BISA ASAL MAU

BERSAMA KITA BISA