TARIF INA CBG

UNTUK JKN 2014

Kalsum Komaryani
National Casemix Center Kemenkes

DENPASAR, 25 NOV 2013

POKOK BAHASAN

Sistem casemix
Proses pembentukan tarif INA-CBG
Besaran tarif JKN
Hasil simulasi tarif JKN
Konsep mutu dan biaya
Kekurangan casemix
Kesimpulan
 CASEMIX INA-CBG
Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien
dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan
dengan biaya pelayanan

Ciri setiap satu kelompok

Ciri klinis yang sama/mirip
Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip
 IMPLEMENTASI CASEMIX INA-CBG DI INDONESIA

Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN
Tarif 3
Januari 2013
Sept 2008 Tarif 2
Diimplementasikan di 15 RS vertikal
Tarif 1

Okt 2010
2006 INA-DRG INA-CBG
Awal pembangunan casemix
Jan 2009
Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas

Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
 Tarif INA-CBG
Indonesia Case Base Groups

Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS

Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket
prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS
JKN
Berbasis pada data cost dan data coding penyakit dari beberapa rumah
sakit terpilih
Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat
keparahan
Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode)
Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki
 PEMANFAATAN INA-CBG

Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan

kesehatan

Perencanaan dan penganggaran rumah sakit

Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa

rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan
yang dihasilkan dan biaya

National data base Benchmarking

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi
penyakit

CASEMIX

Costing CLINICAL
PATHWAY
Clinical pathways: effects on professional practice, patient
outcomes, length of stay and hospital costs

Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62)

Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7

8
Proses Pengembangan Tarif INA-CBGs

Persiapan
Sosialisasi
Pengumpulan data
Evaluasi
Data Analysis

Draft tarif
Simulasi
Sosialisasi
Pelaporan
PROSES PEMBENTUKAN TARIF

Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan

berbasis pada jenis pelayanan
Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang
mengacu pada biaya RS
Melibatkan semua pemangku kepentingan
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX Berbasis pada

data coding dan
HOSPITAL BASE RATES costing rumah
sakit
PRELIMINARY: CBG
TARIFF

ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

Formula tarif:

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

 TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

Mendorong agar RS menerima pembayaran yang

lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan
yang diberlakukan
Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan dapat memberikan
reward terhadap RS yang efisien serta memberikan
pelayanan dengan outcome yang baik
 Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN)

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG dr 759 833 851

data koding terkumpul (IPD 604, OPD 155) (IPD 635, OPD 198) (IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-

1077 1077 1077 + 6 Special CMG
DRG/INA-CBG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
75 % 75 % 100 %
diimplementasikan
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
 PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

PERUBAHAN TARIF INA-CBG UNTUK TARIF JKN
Kelompok kelas rumah sakit

1. RSUPN
2. RS Rujukan Nasional
3. RS kelas A
4. RS kelas B
5. RS kelas C
6. RS kelas D
 KELOMPOK KELAS PERAWATAN
DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

Perawatan kelas 1, 2 dan 3

Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
 REGIONALISASI

TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah

perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
 Special CMG

Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan

Ditambahkan pada tarif dasar
Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi
BPJS maupun RS
Formula pembayaran top up

Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,
pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu
saja
Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)
 Unbundled Components: Compilations

Core Special Special Special Special

CBG + Procedures + Investigations + Prosthesis + Drugs

+
Sub-Acute
Group

Chronic
Group
 Special Procedure
Kode Kode
List Item Special Kode ICD utk koefisien A B C D
No Special INA-CBG sbg
CMG Prosedur/Diagnosis top up Regional 1 Regional 1 Regional 1 Regional 1
CMG tarif dasar
Hip Replacement /
1 YY02
knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

Repair of septal
2 YY06 defect of heart with - 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
prosthesis
Lobektomi /
3 YY10
bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
 Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

Tarif
Fase Akut : Paket INA CBGs
Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment
Schedule (DAS) 2.0
CONTOH BESARAN TARIF (1)

KELAS C
NO KODE CBG DESKRIPSI
LAMA BARU
1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134

2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404

3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201

4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392

5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612

6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912

7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557

25
CONTOH BESARAN TARIF (2)

KELAS A
NO KODE CBG DESKRIPSI TOP UP
LAMA BARU

1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133

2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418 250.000.000

3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027

4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692

26
 ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK
DI RS KLS C

4,000,000

3,500,000

3,000,000

2,500,000

2,000,000 2014 (ADJ)

2014 (UN-ADJ)
1,500,000

1,000,000

500,000

- KLS RS
A B C D
 RATA-RATA KENAIKAN TARIF
PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

140%

120%

100%

80%
MEDICAL
60%
SURGICAL
40%
SURGICAL+MEDICAL
20%

0%
A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

MEDICAL 34% 61% 112% 116%
SURGICAL 27% 27% 44% 52%
SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%
 SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA DRAFT TARIF 2013 DAN TA RIF2012
(regional 1)

2,000,000,000,000
1,800,000,000,000
1,600,000,000,000
1,400,000,000,000
1,200,000,000,000
1,000,000,000,000 2014
800,000,000,000 2012

600,000,000,000
400,000,000,000
200,000,000,000
-
A B C D

A B C D
PROSENTASI
37 38 56 53
KENAIKAN
JML RS 27 103 147 126
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event
Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

Perubahan cara pandang & cara mengelola rs

serta pelayanan pasien
Perubahan proporsi penerimaan rs
Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

PULANG

KLAIM KE P2JK
PROYEKSI PERUBAHAN PROPORSI PENERIMAAN
RS PEMERINTAH DENGAN PAKET INA-CBG

1 JANUARI 2014
SEBELUM 2014

FFS
PAKET 20%
30%

FFS
70%

PAKET
80%
BAGAIMANA POLA PEMBAYARAN
JASA PROFESI/JASA MEDIS?
SARAN:

BEBERAPA UPAYA YANG SEBAIKNYA

DILAKUKAN RUMAH SAKIT
1. Meningkatkan efisiensi

Kurangi atau hilangkan

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT
Farmasi
Alat medik habis pakai
Pemeriksaan penunjang
Lama rawat (LOS)
overhead cost dll
2. Perbaiki mutu rekam medik

Medical CBG
Record Coding Group
3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

4. Melakukan standarisasi

Input proses output

Clinical Pathway
KEKURANGAN CASEMIX
Code creep
Under provide services discharge prematurely
Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

 KESIMPULAN

INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif

yang akan digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk
berbagai kepentingan; mutu efisiensi pelayanan RS,
performa RS dll.
Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran
dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data
yang makin baik dan melakukan adjustment dengan
melibatkan pemangku kepentingan.
Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah
kesetaraan antara pasien - BPJS RS
Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
baik
 Era baru
metoda pembayaran rumah sakit

Terima kasih