PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG IN D O N E S IA

SEH AT
2010
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0752) 76017 Fax. (0752) 76015 Padang Baru Lubuk Basung
www.kabupaten-agam.go.id

LAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN/ PENYAKIT AKIBAT KERJA

Nomor :

Kepada Yth :
Bapak direktur RSUD Lubuk Basung
Melalui
Unit Pelaksana K3 Bencana
RSUD Lubuk Basung
di
Lubuk Basung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit/ Instalasi/ SMF :

Dengan ini melaporkan dengan sesungguhnya, bahwa karyawan/ pegawai :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit/ Instalasi/ SMF :

Telah mengalami kecelakaan/ penyakit akibat kerja di.., dalam dan karena tugas serta
kewajibannya pada :

Hari/ tanggal :
Jam :
Tempat :

Akibat yang ditimbulkan dari kecelakaan tersebut :.

Penaggulangan yang telah dilakukan :

1.
2.
3.
Demikianlah laporan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk tindak lanjut sebagaimana mestinya.
Terima kasih

Lubuk Basung,

Ka. Unit/ Instalasi/ SMF/ Karu

( )