REGULASI PELAKSANAAN

JAMINAN KESEHATAN
Di sampaikan pada :
Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Jamkesmas Di Fasilitas
Kesehatan Lanjutan Tingkat Nasional Tahun 2013

Bandung Biro Hukum dan Organisasi Sekretariat Jenderal

2-4 Desember 2013 Kementerian Kesehatan
 SISTEMATIKA

PERKEMBANGAN PENYUSUNAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN
2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERUBAHAN PERATURAN PRESIDEN
NOMOR 12 TAHUN 2013 TENTANG
JAMINAN KESEHATAN
 PERKEMBANGAN PENYUSUNAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
 PROGRES REGULASI

NO PERATURAN JUMLAH TAHAP

SELESAI KETERANGAN
HARMONISASI

1 PERATURAN 8 buah 8 buah 8 buah

PEMERINTAH Setneg

2 PERATURAN/KEPUTU 6 buah 5 buah 5 buah

SAN PRESIDEN Setneg

3 PERATURAN MENTERI 4 buah 4 buah

sudah
ditetapkan
 PROGRES REGULASI
5

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI

1. RPP Sanksi Administrasi bagi Direksi & Sedang proses di November

Dewan Pengawas SekNeg 2013

2. RPP Pencabutan PP 69/1991 (Askes PNS, Sedang proses di November

Pensiunan, Veteran, Perintis) SekNeg 2013

3. RPP Tata cara pengenaan sanksi Sedang proses di November

administratif bagi Pemberi Kerja SekNeg 2013

4. RPP Pencabutan PP 28/2003 (Subsidi & Sedang proses di November

iuran pemerintah) SekNeg 2013
 PROGRES REGULASI
6

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI

5. RPP Aset dan Liabilitas BPJS Sedang proses di Nov 2013

Kesehatan SekNeg

6. RPP Perubahan PP 14/1993 (JPK Sedang proses di Nov

Jamsostek) SekNeg 2013

7. RPP Hubungan Antar Lembaga BPJS Sedang proses di Nov

(Koordinasi dengan SekNeg 2013
Kemenakertrans)
8. RPP Modal Awal BPJS Kesehatan Sedang proses di Nov
SekNeg 2013
 PROGRES REGULASI
7

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI

9. RPerpres perubahan Perpres Sedang Nov

12/2013 tentang Jaminan proses di 2013
Kesehatan (termasuk besaran iuran) Sekkab

10. RPerpres Gaji Dewan Pengawas & Sedang Nov

Direksi proses di 2013
Sekkab
11. RPerpres Yankes Tertentu TNI-POLRI Sedang Nov
proses di 2013
Sekkab
 PROGRES REGULASI
8

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI

12. RPerpres Tatacara Pemilihan Sedang proses Nov 2013

dan Penetapan Dewan di Sekkab
Pengawas dan Direksi BPJS

13. RPerpres Bentuk dan Isi Sedang proses Nov

Laporan Pengelolaan Program di Sekkab 2013
Jaminan Sosial
 PROGRES REGULASI
9

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI

14. RKeppres Pengangkatan Sudah dibuat

Keanggotaan Dewan draftnya
Pengawas dan Direksi BPJS
Kesehatan
 PROGRES REGULASI
10

N PERATURAN TAHAPAN SELESAI

O
15. Permenkes Pelayanan Sudah terbit, Nov.
Kesehatan pada Permenkes No 2013 Kemkes
71/2013
Jaminan Kesehatan Pengundangan
Nasional
16. Permenkes Standar Sudah terbit, Nov. Kemkes
Tarif JKN Permenkes No 2013
69 /2013
Pengundangan
17. Kepmenkes Sudah terbit, Sept. Kemkes
Formularium Obat Kepmenkes No 2013
328/2013
Nasional
PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.
 PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:

Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang
tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan merupakan
Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu yang terdiri atas:
Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota

keluarganya; dan
bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
 PEKERJA PENERIMA UPAH

Pekerja Penerima Upah terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. pegawai swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf f yang menerima Upah

Pasal 4 ayat (2)

 PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri

atas:
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau
Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a
yang bukan penerima Upah.

Pasal 4 ayat (3)

 BUKAN PEKERJA

Bukan Pekerja terdiri atas:

a. investor;
b. Pemberi Kerja;
c. penerima pensiun;
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan; dan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf e yang mampu membayar iuran

Pasal 4 ayat (4)

 PENERIMA PENSIUN

Penerima pensiun terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak
pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan
hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c;
dan
e. janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima
pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai
dengan huruf d yang mendapat hak pensiun Pasal 4 ayat (5)
 WNA DAN WNI DI LN

Pekerja termasuk warga negara asing yang

bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam)
bulan.
Jaminan Kesehatan bagi Pekerja warga
negara Indonesia yang bekerja di luar negeri
diatur dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan tersendiri.
 PENTAHAPANKEPESERTAAN

Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara

bertahap :
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :
PBI Jaminan Kesehatan;

Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan

dan anggota keluarganya;
Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota
keluarganya;
Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan
Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero)
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;
Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta
BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
 PENDAFTARAN PESERTA PBI

Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan

Kesehatan sebagai Peserta kepada BPJS
Kesehatan.
Pendaftaran Peserta PBI Jaminan
Kesehatan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 PENDAFTARAN PESERTA BUKAN PBI

Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan

Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS
Kesehatan dengan membayar iuran.
Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak
mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja
yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan.
Setiap Pekerja Bukan Penerima Upah wajib mendaftarkan
dirinya dan anggota keluarganya secara sendiri-sendiri atau
berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan pada BPJS
Kesehatan dengan membayar iuran.
Setiap orang bukan Pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan
anggota keluarganya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
 BESARAN IURAN

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan

Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja
Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan
Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar
oleh Peserta yang bersangkutan.
Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran
Jaminan Kesehatan diatur dengan Peraturan Presiden.
 MANFAAT

Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan

Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan
perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan
medis yang diperlukan.
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat
medis dan Manfaat non medis.
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran
yang dibayarkan.
 MANFAAT NON MEDIS

Manfaat non medis meliputi Manfaat

akomodasi dan ambulans yang ditentukan
berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan.
Ambulans hanya diberikan untuk pasien
rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.
 NAIK KELAS

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang

lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan
 HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
(HTA)

Pengembangan penggunaan teknologi dalam

Manfaat Jaminan Kesehatan harus disesuaikan
dengan kebutuhan medis sesuai hasil penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment)
yang Penggunaan ditetapkan oleh Menteri.
Ketentuan mengenai tata cara penggunaan hasil
penilaian teknologi (health technology assessment)
diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
 KOORDINASI MANFAAT
Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.
BPJS Kesehatan dan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan dapat melakukan
koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta
Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas
perlindungan program asuransi kesehatan tambahan
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat
diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan.
 PROSEDUR YANKES

Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh

BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah
mendapat rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat.
Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan
selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama yang diinginkan.
Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta
terdaftar.
 KETERSEDIAAN FASKES

Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung

jawab atas ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk
pelaksanaan program Jaminan Kesehatan.
Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat
memberikan kesempatan kepada swasta untuk
berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas
Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
 TIDAK ADA FASKES
Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi
kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan
wajib memberikan kompensasi berupa :
penggantian uang tunai;
pengiriman tenaga kesehatan; atau
penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.
Penggantian uang tunai digunakan untuk biaya
pelayanan kesehatan dan transportasi.
Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian kompensasi
diatur dengan Peraturan Menteri.
 PEMBAYARAN

Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS
Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di
wilayah tersebut dengan mengacu pada standar
tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap
 PEMBAYARAN

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar
di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan
kapitasi, BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang
lebih berhasil guna.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs).
PERUBAHAN PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12
TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
 BPJS KESEHATAN = BH PUBLIK
34

BPJS Kesehatan merupakan badan hukum

publik yang bertanggung jawab kepada
Presiden.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PENTAHAPAN
35

Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan

mencakup seluruh penduduk Indonesia.
Kepesertaan Jaminan Kesehatan mulai tanggal 1
Januari 2014 paling sedikit meliputi:
a. PBI Jaminan Kesehatan;
b. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian
Pertahanan dan anggota keluarganya;
c. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota
keluarganya;
d. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi
Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan
e. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero)
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PENTAHAPAN
36

Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan

selain Peserta, bagi:
a. pemberi kerja pada Badan Usaha Milik Negara, usaha besar, usaha
menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1 Januari 2015;
b. pemberi kerja pada usaha mikro paling lambat tanggal 1 Januari 2016;
dan
c. pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat
tanggal 1 Januari 2019.

BPJS Kesehatan mulai tanggal 1 Januari 2014 tetap berkewajiban

menerima pendaftaran kepesertaan yang diajukan oleh pemberi
kerja serta pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PENDUDUK YANG BELUM MENJADI
PESERTA
37

Penduduk yang belum termasuk sebagai Peserta

Jaminan Kesehatan dapat diikutsertakan dalam
program Jaminan Kesehatan pada BPJS
Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau
pemerintah daerah kabupaten/kota.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 KEWAJIBAN MENDAFTAR
38

Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai

Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar
iuran.
Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan
Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak
mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.
Pekerja yang mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan,
iurannya dibayar sesuai ketentuan Peraturan Presiden ini.
Dalam hal pekerja belum terdaftar pada BPJS Kesehatan, pemberi kerja
wajib bertanggung jawab pada saat pekerjanya membutuhkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan manfaat yang diberikan oleh BPJS
Kesehatan.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 BESARAN IURAN

39

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI

Jaminan Kesehatan serta penduduk yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar
Rp.19.225,- (sembilan belas ribu dua ratus dua
puluh lima rupiah) per orang per bulan.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 BESARAN IURAN

40

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima

Upah yang terdiri atas Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI,
Anggota Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji
atau Upah per bulan.
3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja; dan
2% (dua persen) dibayar oleh Peserta.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 BESARAN IURAN

41

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah

selain Peserta yang dibayarkan mulai tanggal 1 Januari 2014
sampai dengan 30 Juni 2015 sebesar 4,5% (empat koma lima
persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan:
4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja; dan
0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta yang dibayarkan mulai
tanggal 1 Juli 2015 sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau
Upah per bulan dengan ketentuan:
4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja; dan
1% (satu persen) dibayar oleh Peserta.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 BESARAN IURAN

42

Batas paling tinggi Gaji atau Upah per bulan yang digunakan
sebagai dasar perhitungan besaran iuran bagi peserta Pekerja
Penerima sebesar 2 (dua) kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP)
dengan status kawin dengan 1 (satu) orang anak.

Gaji atau Upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan Iuran

Jaminan Kesehatan) terdiri atas gaji atau upah pokok dan
tunjangan keluarga, kecuali bagi Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri.

Iuran Jaminan Kesehatan untuk Pegawai Pemerintah Non Pegawai

Negeri dihitung berdasarkan penghasilan tetap.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 BESARAN IURAN

43

Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta pekerja bukan

penerima upah dan peserta bukan pekerja:
sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan
di ruang perawatan Kelas III.
sebesar Rp.42.500,- (empat puluh dua ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan
di ruang perawatan Kelas II.
sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan
di ruang perawatan Kelas I.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 BESARAN IURAN

44

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 DENDA KETERLAMBATAN
45

Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan oleh pemberi

kerja selain pemberi kerja penyelenggara negara, dikenakan denda
administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang
tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan
bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan lebih dari 3 (tiga)

bulan, penjaminan dapat diberhentikan sementara.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 DENDA KETERLAMBATAN
46

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PELAYANAN YANG DIJAMIN

47

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan

kesehatan non spesialistik yang mencakup:
administrasi pelayanan;
pelayanan promotif dan preventif;
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PELAYANAN YANG DIJAMIN

48

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang

mencakup:
administrasi pelayanan;
pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
rehabilitasi medis;
pelayanan darah;
pelayanan kedokteran forensik klinik;
pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;
perawatan inap non intensif; dan
perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 MANFAAT AKOMODASI
49

Manfaat akomodasi berupa layanan rawat inap sebagai

berikut:
ruang perawatan kelas III bagi:
Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar
iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
ruang Perawatan kelas II bagi:
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan
gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak
dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar
iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 MANFAAT AKOMODASI

50

ruang perawatan kelas I bagi:

Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;
Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
dengan gaji atau upah di atas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak,
beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang
membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
51

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:

pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur
dalam peraturan yang berlaku;
pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas;
pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin
she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
perbekalan kesehatan rumah tangga;
pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events); dan
biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
53

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 OBAT
DAN ALAT HABIS PAKAI
54

Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis

habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar
dan harga obat dan bahan medis habis pakai
yang ditetapkan oleh Menteri.

Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis

habis pakai dituangkan dalam Formularium
Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PEMBAYARAN
KLAIM
55

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat:
a. tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang menggunakan cara
pembayaran praupaya berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap
bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 KENDALI MUTU
DAN KENDALI BIAYA
56

Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri

bertanggung jawab dalam:
penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
pertimbangan klinis (clinical advisory);
penghitungan standar tarif; dan
monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
Jaminan Kesehatan.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
57