RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

RENCANA KEGIATAN
SIMULASI CODE BLACK
DI RUMKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
TAHUN 2019

Jember, 20 Maret 2019

 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

RENCANA KEGIATAN SIMULASI CODE BLACK
DI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
TAHUN 2019

TANDA
NAMA KETERANGAN TANGGAL
TANGAN

Nanang Yulianto
Kapten Ckm NRP 21960276230674
Kainstaldik

Mohamad Bisri, S.K.M

Kapten Ckm NRP 21980081340177
Kaur tuud

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771
Karumkit
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

RENCANA KEGIATAN
SIMULASI CODE BLACK
DI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
TAHUN 2019

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum.
kode black adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman orang yang membahayakan
(ancaman orang bersenjata atau tidak bersenjata yang mengancam akan
melukai seseorang atau melukai diri sendiri), ancaman bom atau ditemukan benda
yang dicurigai bom di lingkungan rumah sakit dan ancaman lain

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Terlaksananya kegiatan simulasi code black sebagai kemampuan yang harus
dimiliki untuk melindungi dari berbagai ancaman oleh seluruh anggota Rumkit Tk. III
baladhika Husada
b. Tujuan. Sebagai kemampuan dasar bagi anggota rumah sakit dalam pencegahan dan
penanggulangan resiko ancaman di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada.

3. Ruang lingkup dan tata urut. Ruang lingkup rencana Simulasi code black TA 2019
meliputi kegiatan dan tata urut sebagai berikut:

a. Pendahuluan
b. Pokok-pokok penyelenggaraan
c. Penyelenggaraan
d. Administrasi dan logistik
e. Penutup

4. Dasar.

a. Program Kerja Rumkit Tk.III Baladhika Husada TA. 2019

b. Program kerja Istaldik Rumkit Tk.III Baladhika Husada TA. 2019
c. Program Kerja Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumkit Tk. III Baladhika
Husada TA. 2019.
.

BAB II
 SITUASI DAN PERMASALAHAN

5. Situasi dan kondisi. simulasi code black merupakan simulasi yang ditujukan untuk
meningkatkan keterampilan anggota rumah sakit memberikan pencegahan dan
penanganan ancaman di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Permasalahan menonjol. adanya ancaman terhadap seseorang – (orang bersenjata atau
tidak bersenjata yang mengancam akan melukai seseorang atau melukai diri sendiri)

BAB III
POKOK-POKOK PENYELENGGARAAN KEGIATAN
SIMULASI CODE BLACK

6. Umum. Penyelenggaraan Simulasi code black dilaksanankan agar terciptanya kondisi

yang aman dan sarana dan prasarana di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
aman dari bahaya orang yang membahayakan, orang yang bersenjata, ancaman bom .

7. Tujuan. Kegiatan simulasi Code black diselenggarakan untuk pencegahan dan

penanggulangan orang yang membahayakan, orang yang bersenjata, ancaman bom dan
penanganan orang yang mau melukai diri sendiri di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada.

8. Sasaran.

a. Kuantitatif. Seluruh personil dan yang ada di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada.
b. Kualitatif. Dengan adanya kegiatan simulasi code black ini dapat melaksanakan
tindakan sesuai dengan SPO, apabila ada orang yang bersenjata ancaman bom atau
ada orang yang melukai diri sendiri dirumah sakit dan dapat
mengimplementasikannya..

9. Waktu dan tempat.

a. Waktu : Senin, 20 Maret 2019

b. Tempat :Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada

10. Organisasi
a. Penasehat : Letkol Ckm dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.
b. Penanggung jawab : Kapten Ckm Nanang Yulianto
c. Observer : Pelda Edi Subagio
d. Sekretaris : 1. Sukwan Leni marlina, S. Kep., Ners.
e. Bendahara : 1. PNS Sulastri, SE
f. Seksi-seksi
1. Seksi Acara : 1. Sukwan Ratih, Amd., Atem
2. Seksi Keamanan : 1. Kaurpam
2. Provost
3. Seksi Humas : 1. Serka Yusron F. Amd., Kep.
2. Asn Dudung
 4. Seksi Dokumentasi : 1. Pelda Sugiono
2. Sukwan Rizal
5. Seksi perlengkapan : Urdal
6. Seksi Konsumsi : 1. Asn Delfina
2. Sukwan Ana
7. Operator Komputer : Sukwan Leni marlina, S. Kep., Ners

BAB IV
PELAKSANAAN KEGIATAN SIMULASI CODE BLACK

11. Tahap Perencanan. Tanggal 17 Maret 2019

1) Menyusun organisasi kegiatan
2) Membuat rencana kegiatan
3) Menyempurnakan rencana kegiatan; dan
4) Distribusi rencana kegiatan pada yang berhak menerima.
12. Tahap Persiapan. Tanggal 19 Maret 2019
Persiapan penyelenggara.
a) Menyusun dan menyiapkan materi yang akan disampaikan;
b) Penyiapan sarana dan prasarana
c) Pengecekan akhir sarana dan prasarana kegiatan.
13. Tahap Pelaksanaan.
Tanggal 20,21 Maret, 2019
14. Tahap Pengakhiran. Tanggal 22 Maret 2019
1) Pemeriksaan sarana dan prasarana yang telah digunakan selama kegiatan;
2) Briefing pendukung untuk mengumpulkan data yang diperoleh pada kegiatan
pencatatan;
3) Kaji ulang terhadap pelaksanaan kegiatan; dan
4) Laporan hasil kegiatan.
 BAB V
ADMINISTRASI DAN LOGISTIK

15. Administrasi.

a. Personel. Seluruh tim pemadam yang berada di rumah sakit

b. Materil. Peralatan yang digunakan dalam kegiatan adalah mikrofon, senjata api
mainan, pisau.

BAB IV
KOMANDO DAN PERHUBUNGAN

16. Perhubungan.
1) Komunikasi latihan : menggunakan jaring komunikasi HP yang sudah ada
2) Pengggunaan Alkom.
Telepon RS : (0331) 484674
3) Alat Komunikasi (HP)
a) Penanggung Jawab : 08113634335
b) Ketua Kelompok : 085330115991
17. Komando.
1) Posko utama. Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
2) Ketua kelompok memonitor serta mengendalikan pemateri dalam pelaksanaan
kegiatan dan melaporkan setiap perkembangan khususnya hal-hal yang menonjol
kepada Karumkit Tk. III Baladhika Husada
3) Pemateri memberikan materi sesuai yang telah ditentukan.
 BAB VII
PENUTUP

18. Penutup. Demikian rencana pelaksanaan kegiatan Simulasi code black TA. 2019 dibuat
sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan situasi dan kondisi
dilapangkan. Hal-hal yang tercantum pada rencana ini akan disampaikan secara parsiil di
lapangan.

Dibuat di Jember
pada tanggal 17 Maret 2019

Mengetahui,
Karumkit Tk. III Baladhika Husada Ka. Instaldik

dr. Maksum Pandelima, Sp. OT Nanang Yulianto

Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771 Kapten Ckm NRP 21960276230674

Lampiran :

A. Surat Perintah
B. Struktur Organisasi
C. Rencana Kebutuhan Biaya
RUMAH SAKIT TK III BALADHIKA HUSADA Lampiran “1” (Struktur Organisasi) pada
INSTALDIK Rengiat simulasi code black
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Progja 2019

STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN

KARUMKIT

KA INSTALDIK
KA K3RS

SEKSI-SEKSI

Seluruh Personil

Ka Instaldik

Nanang Yulianto
Kapten Ckm NRP 21960276230674

Keterangan :
: Garis Komando.
: Garis Seksi - seksi.
: Garis Pemateri.
RUMAH SAKIT TK III BALADHIKA HUSADA Lampiran “2” (Materi) pada
INSTALDIK Rengiat simulasi code black
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Progja 2019

RANGKA KEGIATAN

NO MATERI

1 1
1 Simulasi code black

Ka Instaldik,

Nanang Yulianto
Kapten Ckm NRP 21960276230674
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Lampiran “3” (Diagram waktu kegiatan)
INSTALASI PENDIDIKAN DIAGRAM WAKTU Rengiat kegiatan simulasi
Rumah Sakit Tingkat IIIBaladhika Husada TA 2019
 Hari H
Pembukaan :
Membuka kegiatan dengan mengucapkan salam.
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dari simulasi
Pelaksanaan :
 Menyusun organisasi Melaksanakan simulasi code black
kegiatan Evaluasi :

Mencatat hasil simulasi.
Membuat rencana Mengucapkan terima kasih atas peran serta peserta.
kegiatan  Persiapan Penyelenggara. Mengucapkan salam penutup
 Menyempurnakan  Menyusun dan penyiapan
Rencana kegiatan; dan materi kegiatan
 Penyiapan sarana dan
 Distribusi Rencana prasarana
kegiatan kepada yang  Pengecekan akhir sarana
berhak menerima. prasarana kegiatan.
.

MARET 2019 MARET 2019 MARET 2019 MARET 2019

Tanggal 17 Tanggal 19 Tanggal 20,21 Tanggal 22
THP PERENCANAAN THP SIAP TAHAP PELAKSANAAN TAHAP AKHIR

 Pemeriksaan Alpal yang digunakan

 Brifing
 Kaji ulang pelaksanaan kegiatan
 laporan pelaksanaan kegiatan

Ka Instaldik,

Nanang Yulianto
Kapten Ckm NRP 21960276230674
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
INSTALDIK

LAPORAN PELAKSANAAN
SIMULASI CODE BLACK
DI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TAHUN 2019

Jember, 22 Maret 2019

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
INSTALDIK

LAPORAN PELAKSANAAN
SIMULASI CODE BLACK
DI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TAHUN 2019

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum.

kode black adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman orang yang membahayakan
(ancaman orang bersenjata atau tidak bersenjata yang mengancam akan
melukai seseorang atau melukai diri sendiri), ancaman bom atau ditemukan benda
yang dicurigai bom di lingkungan rumah sakit dan ancaman lain

2. Tujuan
a. Maksud. Terlaksananya kegiatan simulasi code black sebagai kemampuan
yang harus dimiliki oleh seluruh anggota Rumkit Tk. III baladhika Husada
b. Tujuan. Sebagai kemampuan dasar bagi anggota rumah sakit memberikan
pelaksanaan operasional kepada TIM tanggap darurat mengenai tindakan tindakan
yang harus di ambil jika adanya ancaman penyerangan dan tindakan yang
mengancam keselamatan jiwa.
3. Ruang Lingkup.

a. Pendahuluan
b. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
c. Kepanitiaan
d. Pembiayaan
e. Peserta
f. Penutup

4. Dasar.

a. Program Kerja Rumkit Tk.III Baladhika Husada TA. 2019

b. Program kerja Istaldik Rumkit Tk.III Baladhika Husada TA. 2019
c. Program Kerja Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumkit Tk. III
Baladhika Husada TA. 2019.
 BAB II
POKOK-POKOK PENYELENGGARAAN KEGIATAN
.

5. Sasaran.
a. Kuantitatif : Seluruh personil Rumah Sakit Tk. III Baladhika
Husada.
b. Kualitatif : Standar Prosedur Operasional penanganan tindakan
yang mengancam keselamatan jiwa Rumkit Tk. III Baladhika Husada

6. Waktu dan Tempat Kegiatan.

a. Tempat dan waktu penyelenggaraan simulasi code black TA. 2019 :

b. Pokok bahasan : simulasi code black
c. Sasaran : Seluruh petugas pemberi pelayanan
d. Hari/tanggal : senin, 18 Maret 2019
e. Waktu Pertemuan : 60 Menit ( jam 07.30-08.30 WIB)
f. Tempat : Aula Rumkit Tk.III Baladhika Husada.

7. Pendukung kegiatan

a. Observer 1 orang

8. Macam dan Metode Kegiatan.

a. Macam : Tehnis
b. Metode : ceramah dan simulasi

9. Materi Latihan.

a. Simulasi code black

BAB III
PELAKSANAAN LATIHAN

10. Pelaksanaan Latihan.

a. Mekanisme. Kegiatan dilaksanakan oleh penyelenggara sesuai
dengan rencana, kegiatan simulasi untuk menambah pengetahuan bagi Seluruh
petugas pemberi pelayanan di Rumkit Tk.III Baladhika Husada sedangkan sarana
dan prasarana menggunakan yang ada disatuan, sehingga kegiatan dapat berjalan
secara optimal sesuai dengan yang diharapkan
b. Realisme. Pelaksanaan kegiatan simulasi sesuai dengan pentahapan,
dimana pembekalan kegiatan yang mampu diterima dan diserap oleh Seluruh
petugas pemberi pelayanan di Rumkit Tk.III Baladhika Husada sehingga tidak
banyak kendala yang dihadapi.

11. Lain-lain yang perlu dilaporkan. Kegiatan simulasi dapat dilaksanakan

secara maksimal tanpa mengabaikan faktor keamanan personel maupun materiil.
 BAB IV
HASIL YANG DICAPAI

12. Hasil yang dicapai.

Berdasarkan pelaksanaan kegiatan simulasi kegiatan code black berjalan dengan
aman, tertib dan lancar sesuai dengan sasaran yang diharapkan, hasil yang dicapai
adalah sebagai berikut :
a. Secara kuantitatif. Secara umum Seluruh personil Rumkit Tk.III Baladhika
Husada dapat mengikuti kegiatan Simulasi code black.
b. Secara kualitatif.
Seluruh personil di Rumkit Tk.III Baladhika Husada mampu memberikan
tindakan penanganan terhadap orang yang bersenjata ancaman bom atau ada
orang yang melukai diri sendiri.
13. Hal-hal yang menonjol.
a. Semangat dan kerjasama seluruh yang terkait mulai tahap perencanaan,
persiapan dan pelaksanaan kegiatan sudah berjalan dengan baik dan
lancar.
b. Hambatan pada kegiatan simulasi ini yaitu kondisi Rumkit Tk. III Baladhika
Husada yang masih dalam tahap renovasi sehingga menambah waktu
tempuh dalam mencapai TKP.
c. Upaya/cara yang dilakukan.
Secara umum upaya yang dilakukan sebagai berikut ;
1) Pada tanggal 20 Maret 2019
a) Petugas piket melaksankan simulasi penganan orang yang
bersenjata ancaman bom atau ada orang yang melukai diri sendiri.
dapat melaksanakan Respon Time 2 menit 25 detik
b) Petugas piket yang melaksanakan kegiatan simulasi Code Black
sesuai dengan SPO
c) Pelaporan kegiatan simulasi Code Black sesuai dengan SPO
2) Pada tanggal 21 Maret 2019
a) Petugas piket melaksankan simulasi penganan orang yang
bersenjata ancaman bom atau ada orang yang melukai diri sendiri.
dapat melaksanakan Respon Time 2 menit 25 detik
b) Petugas piket yang melaksanakan kegiatan simulasi Code Black
sesuai dengan SPO
c) Pelaporan kegiatan simulasi Code Black sesuai dengan SPO

BAB V
PENUTUP

14. Kesimpulan.
Pelaksanaan kegiatan Simulasi code black dapat berjalan dengan aman dan lancar
sesuai dengan rencana kegiatan meskipun masih terdapat kekurangan yang perlu
ditingkatkan dalam pelaksanaannya, setiap kendala dan hambatan yang ditemukan dapat
diatasi dengan mengerahkan segala kemampuan Satuan yang dimiliki.
15. Laporan.
Demikian laporan pelaksanaan kegiatan Simulasi code black ini dibuat sebagai
bahan masukan dan pertimbangan pimpinan dalam menentukan kebijakan selanjutnya.

Dikeluarkan di Jember.
pada tanggal, 22 maret 2019

Ka Instaldik,
Lampiran :
- Dokumentasi kegiatan

Nanang Yulianto
Kapten Ckm NRP 21960276230674
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Lampiran (Dokumentasi kegiatan) pada
INSTALDIK Laporan kegiatan Simulasi code black
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Ta 2019

DOKUMENTASI KEGIATAN
X