PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT RS CITRA HARAPAN

NOMOR: 332/PER-DIR/RSCH/I/2022KP.04.04/2/24/2021
TENTANG
PEDOMAN ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI
(PRE CONSTRUCTION RISK ASESMENT - PCRA)
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HARAPAN

Menimbang : a. bahwa keselamatan di rumah sakit merupakan suatu keadaan

tertentu dimana gedung, halaman/ground, peralatan, teknologi
medis, informasi serta sistem di lingkungan Rumah Sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko fisik bagi pegawai, pasien,
pengunjung serta masyarakat sekitar;
b. bahwa salah satu standar keselamatan dan keamanan di Rumah
Sakit bertujuan untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan cidera
serta mempertahankan kondisi yang aman bagi sumber daya
manusia Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit;
c. bahwa Asesmen risiko harus sudah dilakukan pada waktu
perencanaan atau sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, dan
demolisi dilakukan sehingga pada waktu pelaksanaan sudah ada
upaya pengurangan risiko terhadap dampak kontruksi, renovasi,
dan demolisi tersebut.
; d. bahwa rumah sakit perlu melakukan pengkajian keselamatan dan
keamanan selama terdapat proyek konstruksi dan renovasi serta
penerapan strategi-strategi untuk mengurangi risiko
e. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a, huruf b, huruf c
dan huruf d, maka perlu menetapkan Pedoman Asesmen Risiko
Pra Konstruksi (PreConstruction Risk Asesment - PCRA) di
Rumah Sakit Citra Harapan dengan Surat Keputusan Direktur
Utama.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja
2. UU No 28 Th 2002 Tentang Bangunan Gedung
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (
6. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
7. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2012
Tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019
Tentang Penyakit Akibat Kerja
 10. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Republik
Indonesia Nomor Per.08/Men/VII/2010 Tentang Alat Pelindung Diri
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 05/PRT/M/2014
Tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
12. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Penilaian Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
13. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Dalam
Pekerjaan Pada Ketinggian
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
15. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2018 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Lingkungan
Kerja
16. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pedoman Sistem
Manajemen Keselamatan Konstruksi
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI (PRE
CONSTRUCTION RISK ASESMENT - PCRA) RUMAH SAKIT CITRA
HARAPAN
Kesatu : Pedoman ini dipakai sebagai acuan bagi seluruh kegiatan konstruksi di
Rumah Sakit Citra Harapan;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku sampai ada
ketetapan baru yang berlaku;

Ditetapkan : di Bekasi
Pada tanggal : 2023
RUMAH SAKIT CITRA HARAPAN

dr. Mira Puspitasari, MARS

Direktur
Lampiran Surat Keputusan Direktur Nomor
Nomor : 332/PER-DIR/RSCH/I/2022
Tanggal : 23 Agustus 2022
Tentang Assesment Risiko Pra Kontruksi (Pre Construction Risk Asesment - Pcra)

PEDOMAN ASSESMENT RISIKO PRA KONTRUKSI

(PRE CONSTRUCTION RISK ASESMENT - PCRA)

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di rumah sakit baik pembangunan gedung baru
ataupun renovasi, dapat merupakan sumber infeksi. Paparan terhadap debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial
terhadap fungsi paru dan terhadap keamanan staf serta pengunjung. Kontaminasi melalui
udara dapat mengakibat debu plafon atau debu dari tanah menjadi media yang baik untuk
tumbuhnya jamur, sedangkan air yang terkontaminasi akan meningkatkan pertumbuhan
jamur serta spora kecil lainnya yang mudah terhirup. Kegiatan ini juga berdampak bagi setiap
orang yang berada di rumah sakit baik petugas, pasien maupun pengunjung yang rentan
terhadap hal tersebut diatas, dapat menderita dampak terbesar.

Kebisingan dan getaran yang terkait dengan konstruksi dapat mempengaruhi tingkat
kenyamanan pasien, serta mengganggu istirahat/tidur pasien. Disamping itu, getaran dan
kebisingan pun dapat berpengaruh pada kinerja petugas yang berada di sekitar lingkungan
konstruksi.

Selain hal tersebut di atas, debu konstruksi dan bau yang timbul dapat mengubah kualitas
udara yang dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien dengan gangguan
pernafasan. Terkait hal ini, rumah sakit harus menggunakan kriteria resiko untuk menangani
dampak renovasi dan pengembangan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan /utiitas, syarat kebisingan, getaran,
bahan berbahaya, prosedur darurat seperti respon terhadap kode dan bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan, pengobatan serta layanan.

Resiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak dan unit diluar
pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana kegiatan konstruksi dan dampaknya
terhadap insfrastruktur dan utilitas. Selain itu, jarak antara area konstruksi dengan area
pelayanan pasien juga akan berdampak pada meningkatnya risiko. Misalnya, jika area
konstruksi gedung baru terletak terpisah dari bangunan yang menyediakan pelayanan saat ini,
maka resiko untuk pasien dan pengunjung cenderung akan menjadi minimal, demikian
sebaliknya, jika kontruksi gedung melibatkan gedung dengan pelayanan aktif di areanya,
maka risiko akan menjadi sangat tinggi. Risiko-risiko ini harus dievaluasi dengan melakukan
asesmen risiko pra-konstruksi, juga dikenal sebagai PCRA (Pre-Construction Risk
Assessment). Asesmen risiko Pra Konstruksi ini secara komprehensif dan pro aktif digunakan
untuk mengevaluasi risiko dan kemudian mengembangkan rencana sehingga pelayanan
pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya.
Infection Control Risk Assessment (ICRA) pada konstruksi bangunan adalah pengkajian
yang dilakukan terhadap resiko infeksi oleh Komite PPIRS bila terdapat rencana Demolisi.
Konstruksi dan Renovasi pembangunan gedung baik gedung baru ataupun renovasi bangunan
yang ada di rumah sakit, yang memungkinkan terjadinya infeksi pada pasien, pekerja dan
orang yang beraktivitas di rumah sakit. Rekomendasi dari komite PPIRS ini sangat
diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat aktivitas pembangunan tersebut.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi baru, rumah
sakit perlu melibatkan semua Unit kerja yang terkena dampak dari kontruksi tersebut,
konsultan perencana atau manajer desain proyek, Kesling, Komite K3RS, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI RS), Instalasi Pemeliharaan Sarana RS (IPSRS),
Substansi Organisasi dan Umum, serta Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

A. PENGERTIAN
1. Resiko adalah akibat yang kurang menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari suatu
perbuatan atau tindakan (KKBI) atau potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari
proses kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang (ERM, Risk Management
Handbook for Health Care Organization)
2. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas resiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan
berurutan, baik kejadian yang aktual maupun yang potensial beresiko ataupun kegagalan
dan suatu yang rentan melalui proses yang logis, dengan mempriotaskan area yang akan
diperbaiki berdasarkan dampak yang akan ditimbulkan baik aktual maupun potensial dari
suatu proses perawatan, pengobatan ataupun pelayanan yang diberikan
3. Risk Assessment pencatatan semua risiko yang sudah diidentifikasi, untuk kemudian
dilakukan pemeringkatan (grading) untuk menentukan matriks resiko dengan kategori
merah, kuning dan hijau
4. Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) atau Asesmen risiko Pra Konstruksi adalah
kegiatan mengidentifikasi potensi risiko, dampak dan pengendalian risiko yang dapat
timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, dan restorasi, meliputi kualitas
udara, infection control risk assesment (ICRA), Utilitas, Kebisingan, getaran, bahan
berbahaya, layanan darurat dan bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan
dan layanan rumah sakit.
5. Tahapan PCRA dilakukan sejak perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi,
sampai pada pemeliharaan fasilitas.
6. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah proses multidisiplin yang berfokus
pada pengurangan infeksi, pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi
pasien, fasilitas dan program yang Fokus pada pengurangan resiko dan infeksi. ICRA
merupakan pengkajian yang dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif terhadap risiko
 infeksi terkait aktifitas pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan serta
mengenali ancaman/bahaya dari aktifitas tersebut.
7. Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan yang memungkinkan
organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.
8. Penilaian risiko pengendalian infeksi adalah proses multidisiplin yang berfokus pada
pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas desain, dan
konstruksi kegiatan dengan dampak kerja ke pasien atau mencegah dan atau
meminimalkan dampak proyek dengan menggunakan matrix (tool untuk menilai risiko)
9. Renovasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud
menggunakan sesuai fungsi tertentu yang tetap kuat atau berubah, baik arsitektur, struktur
maupun utilitas bangunannya
10. Konstruksi adalah suatu kegiatan membangun sarana dan prasarana sehingga dapat
digunakan untuk tujuan tertentu dan memenuhi persayaratan dan ketentuan yang berlaku
11. Rehabilitasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud
menggunakan untuk fungsi tertentu yang tetap, baik arsitektur maupun struktur bangunan
gedung tetap dipertahankan seperti semula sedang utilitas dapat berubah
12. Restorasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud
menggunakan untuk fungsi tertentu yang dapat tetap atau berubah dengan tetap
mempertahankan arsitektur bangunannya sedangkan utilitas bangunannya dapat berubah
13. Demolisi adalah penghancuran atau perombakan suatu bangunan yang sudah rusak atau
membahayakan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pre construction risk assement (selanjutnya disebut PCRA) di Rumah Sakit Citra
Harapan;selanjutnya disingkat RSCH adalah kegiatan mengidentifikasi potensi risiko,
dampak dan pengendalian risiko yang dapat timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi,
rehabilitasi dan restorasi serta demolisi meliputi kualitas udara, Infection Control Risk
Assessment (ICRA), Utilitas, Kebisingan, getaran, bahan berbahaya, layanan darurat dan
bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan rumah sakit. Asesmen
risiko harus sudah dilakukan pada waktu perencanaan atau sebelum pekerjaan konstruksi,
renovasi, demolisi dilakukan, sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya
pengurangan risiko terhadap dampak dari konstruksi, renovasi, demolisi/pembongkaran
bangunan tersebut.
Adapun tujuan PCRA adalah untuk mencegah dan mengurangi risikp terjadinya dampak
kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi dan restorasi terhadap pasien, petugas,
pengunjung dan pelaksanan proyek di rumah sakit. Selain itu PCRA juga melakukan
penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindaklanjuti berdasarkan hasil penilaian
skala prioritas. Pada akhir proses penilaian resiko seperangkat rekomendasi mitigasi risiko
(RMR) akan dihasilkan. RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang
menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi baru,
semua unit harus terlibat yang terkena dampak dari konstruksi tersebut baik instalasi,
konsultan perencana atau manajer desain proyek, Kesling, Komite K3RS, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS, Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit (IPSRS), Substansi Organisasi dan Umum atau unit lainnya yang terdampak dengan
pekerjaan.

BAB III
KEBIJAKAN

1. Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya dampak kegiatan renovasi, konstruksi,
rehabilitasi, restorasi dan demolisi terhadap sumber daya manusia rumah sakit, pasien,
keluarga pasien, pengunjung dan pelaksana proyek maupun lingkungan rumah sakit maka
RSCH harus menerapkan proses PCRA
2. Kegiatan PCRA dilaksanakan sebelum adanya kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi,
restorasi dan demolisi di lingkungan RSCH, meliputi kualitas udara, pengendalian
infeksi, utilitas, kebisingan, getaran, bahan berbahaya dan beracun, pengobatan dan
layanan rumah sakit
3. Koordinator Substansi Organisasi dan Umum (Orum) yang bertanggung jawab terhadap
suatu pekerjaan renovasi, konstruksi, rehabilitasi dan restorasi serta demolisi sebelum
melakukan pekerjaan tersebut terlebih dahulu bersurat kepada Instalasi Kesling & K3RS
untuk membuat PCRA dengan melampirkan :
a. Berkas rencana pembangunan lengkap beserta langkah-langkah pekerjaan, termasuk
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
b. anggaran biaya pembangunan;
c. Rencana serta langkah-langkah pengendalian dalam pekerjaan.
4. Khusus untuk pengendalian infeksi dilakukan identifikasi risiko sesuai dengan formulir
ICRA oleh komite PPIRS
5. Instalasi Kesling & K3RS serta komite PPIRS melakukan kajian terhadap langkah-
langkah pengendalian risiko yang dilakukan dan berkoordinasi dengan pelaksana
pekerjaan maupun Pihak ke III dan instalasi lainnya yang terkait
6. Kesling, Komite K3RS dan Komite PPIRS (untuk pekerjaan level 3 dan 4) memberikan
rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan koordinasi dengan pelaksana pekerjaan dengan
rekomendasi PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN.
7. Dalam proses pelaksanaan pekerjaan konstruksi, baik Instalasi Kesling & K3RS serta
Komite PPIRS beserta unit terkait melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pekerjaan
yang sedang berlangsung, apabila tidak sesuai dengan standar K3RS maka Kesling dan
Komite K3RS berhak memberikan rekomendasi PEKERJAAN DIHENTIKAN
SEMENTARA sampai langkah pengendalian dilakukan sesuai dengan standar
8. Kegiatan monitoring dan evaluasi dilakukan minimal 1 kali untuk pekerjaan kurang dari 1
minggu. Sedangkan untuk pekerjaan yang lebih 1 minggu dilaksanakanmonitoring dan
evaluasi setiap minggu.
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. PROSES DAN ALUR PCRA & ICRA

1. Pada saat tahapan perencanaan kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan
demolisi di lingkungan RSCH dilakukan pengkajian risiko dengan cara pengisian
formulir PCRA dan ICRA dimana unit-unit kerja yang ikut terlibat antara lain Komite
K3RS, Komite PPIRS, IPSRS, Substansi Orum, Substansi Penunjang Medik, Substansi
Pelayanan Medik, panitia penghapusan/demolisi dan seluruh unit terkait lainnya.
2. Substansi Orum melakukan pengisian terhadap identitas kegiatan pada formulir PCRA
dan ICRA
3. Kesling, Komite K3RS serta Komite PPIRS melakukan pengkajian PCRA dan ICRA
yang dimaksud
4. PCRA dan ICRA yang telah selesai dikaji disampaikan kepada Substansi Orum untuk
disampaikan kepada KPA dan PPK
5. Setelah dilakukan penunjukkan pelaksana kegiatan berdasarkan pemilihan langsung (PL)
maupun tender umum, PPK melalui tim teknis melakukan rapat koordinasi dengan
seluruh unit yang terkait serta vendor/pihak ketiga yang telah terpilih. Rapat ini bertujuan
untuk membahas pelaksanaan dan edukasi PCRA dan ICRA dan pengkajian lainnya serta
melengkapi isian Form PCRA dan ICRA
6. Hasil rapat koordinasi adalah rekomendasi dari Instalasi Kesling & K3RS, serta Komite
PPIRS untuk pelaksanaan pengerjaan
7. Dalam proses pengerjaan kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan
demolisi di lingkungan RSCH, lain Kesling, Komite K3RS, Komite PPIRS beserta unit
terkait melakukan monitoring dan evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan
PCRA dan ICRA.

Hasil PCRA
B. GAMBAR ALUR disampaikan
PPI Substansi
menyampaika Orum
Instalasi n ICRA kepada
Kesling & K3RS IKLK3 untuk PPK
Substansi melengkapi Komite PPI
Berkoordinasi
Orum dengan Komite PCRA yang Kontraktor
Pengkajian Membuat sudah dibuat
PPI untuk
Awal permohonan pengisian Form
Koordinasi pembuatan ICRA
semua unit PCRA
kerja terkait Pengisian Form
Identitas PCRA
C. CARA PENGISIAN FORMULIR
1. PCRA
a. Koordinator Substansi Orum yang bertanggung jawab terhadap suatu pekerjaan
renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan demolisi sebelum melakukan
pekerjaan tersebut terlebih dahulu harus meminta lain Kesling, Komite K3RS untuk
melakukan pengkajian PCRA
b. Koordinator Substansi Orum melengkapi pengisisan formulir PCRA dengan mengisi
identitas nama/lokasi pekerjaan, PPK/PPTK, manajer proyek, nomor telepon, tanggal
mulai pekerjaan dan perkiraan jangka waktu pekerjaan.
c. Substansi Orum mengembalikan Formulir PCRA dengan melampirkan
1) Berkas rencana pembangunan lengkap beserta langkah-langkah pekerjaan,
termasuk Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
2) Anggaran biaya pembangunan;
3) Rencana serta langkah-langkah pengendalian dalam pekerjaan.
d. Instalasi Kesling & K3RS melakukan identifikasi resiko pekerjaan berdasarkan berkas
pada poin c1) sampai c3) yang akan dilaksanakan, meliputi :
1) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah dalam pelaksanaan pekerjaan/proyek
berdampak pada terganggunya kualitas udara ambient, jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian
2) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah konstruksi secara langsung akan
mempengaruhi area perawatan pasien? Jika iya buat rencana langkah-langka
pengendalian
3) Identifikasi rencana pekerjaan selama kegiatan pekerjaan/proyek apakah pasokan
air, darinase, daya listrik, sistem ventilasi, oksigen, vacuum, katup sprinkle, sistim
informasi dan utilitas lainnya akan mungkin terpengaruh di daerah manapun di
luar area kerja, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
4) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegiatan pekerjaan konstruksi/proyek akan
menimbulkan kebisingan yang akan menganggu penghuni yang berdekatan
dengan, diatas atau diabawah area konstruksi (< 40-80 Dbc), jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian
5) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegaiatan pekerjaan konstruksi/proyek
akan menimbulkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan
dengan, diatas, atau dibawah area konstruksi? Getaran > 140 Dba, jika iya buat
rencana langkah-langkah pengendalian
6) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pekerjaan cenderung menghasilkan
mengandung bahan berbahaya, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
7) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pekerjaan memiliki potensi untuk
mengahalangi akses emergensi/darurat, jika iya buat rencana langkahlangkah
pengendalian
8) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempengaruhi sistem
proteksi kebakaran, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
9) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempengaruhi sistem
pencegah kebakaran, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
 10) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan memerlukan APAR, jika
iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
11) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah ada penggunaan api (mengelas) dalam
mendukung proyek/pekerjaan, jika iya buat rencana langkahlangkah pengendalian
12) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegiatan proyek/pekerjaan memerlukan
staf dilatih terhadap respon kebakaran, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
13) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai potensi
mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar dengan cara
lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
14) Identifikasi rencana pekerjaan, jalur keluar yang terkena tidak dapat digunakan
oleh orang lain selain staf konstrusksi, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
15) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pembersihan puing-puing terkait pekerjaan
dilakukan diluar jam kerja normal, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
16) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai potensi
mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar dengan cara
lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
17) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai potensi
mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar dengan cara
lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
e. Instalasi Kesling & K3RS melakukan kajian terhadap langkah-langkah pengendalian
risiko yang dilakukan dan berkoordinasi dengan pelaksana pekerjaan baik Substansi
Orum, Substansi Penunjang Medik, Substansi Pelayanan Medik dan IPSRS
f. Instalasi Kesling & K3RS memberikan rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan
koordinasi dari pelaksana pekerjaan dengan rekomendasi PEKERJAAN DAPAT
DILAKSANAKAN.

2. ICRA
a. Kepala unit kerja yang bertanggung jawab terhadap suatu pekerjaan
demolisi/perombakan, pembangunan konstruksi dan renovasi (PPK, Koordinator
Subtansi Orum, Kepala Instalasi Kesling & K3RS, Kepala IPSRS) ketika akan
mulai sesuatu pekerjaan pembangunan/renovasi terlebih dahulu harus mendapatkan
rekomendasi tentang kewaspadaan pengendalian infeksi yang harus diterapkan dari
komite PPIRS berdasarkan penilaian resiko/ICRA sesuai dengan kelas risiko
pekerjaan tersebut
b. Lengkapi pengisian formulir laporan pra konstruksi dengan spesifikasi/jenis
pekerjaan yang akan dilakukan, beri tanda (V) yang sesuai dengan kolom type/jenis
konstruksi (Tipe A-D) dan kolom kelompok resiko berdasarkan area pekerjaan
konstruksi
c. Lingkari kelas resiko pengendalian infeksi pada tabel matriks kelas resiko
d. Setelah pengisian formulir laporan pra konstruksi selesai maka ketua komite PPIRS
memproses izin (Khusus untuk pekerjaan Kelas III dan IV
e. Untuk pekerjaan pembangunan Kelas I dan II, setelah laporan diserahkan, maka
kegiatan/pekerjaan konstruksi sudah dapat dimulai segera tanpa menunggu izin dari
komite PPIRS dengan membawa potongan laporan yang berisi rekomendasi
pengendalian infeksi ke lokasi pekerjaan sebagi pedoman evaluasi bagi petugas di
lokasi pekerjaan
f. Penanggung jawab pekerjaan bertanggung jawab memastikan bahawa seluruh
pekerja bangunan mematuhi semua rekomendasi kewaspadaan yang tertera pada
lembar laporan pra konstruksi
g. Laporan pra konstruksi untuk pekerjaan pembangunan kelas III dan IV
h. ditelaah oleh komite PPIRS dan mengarahkan tim PPIRS untuk melakukan kajian
lebih lanjut dan memastikan hal-hal berikut menjadi pesyaratan teknis dalam nota
kesepahaman yang harus dipenuhi oleh pekerja konstruksi meliputi :
1) Rambu-rambu dan tanda peringatan dipasang
2) Terpasang penanda batas zona konstruksi
3) Tabir /dinding pembatas zona konstruksi dengan area pelayanan
4) Puing dibawa dengan sistem tertutup
5) Tindakan minimal debu
6) Kegiatan pembersihan pasca konstruksi
i. Selama pelaksanaan pembangunan dan renovasi, seorang perawat pencegahan &
pengendalian infeksi (IPCN) ditunjuk sebagi anggota tim pengawasan teknis
pekerjaan tersebut.
j. IPCN melakukan pengawasan secara berkala dan sewaktu-waktu tentang
pelaksanaan rekomendasi pengendalian infeksi sebelum, selama dan setelah
pekerjaan selesai
k. Ketua komite PPIRS mengeluarkan surat rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan
monitoring dan evaluasi Tim PPIRS (selama pelaksanaan renovasi/ konstruksi)
dengan beberapa pilihan :
1) Pekerjaan DAPAT DILAKSANAKAN
2) Pekerjaan TIDAK DAPAT DIMULAI atau
3) Pekerjaan HARUS DIHENTIKAN, menunggu diterbitkan izin komite
PPIRS
l. Apabila kegiatan renovasi/ konstruksi sudah selesai maka, Komite PPIRS
mengeluarkan laporan ICRA pasca konstruksi.
 BAB V FORMULIR PCRA DAN ICRA
1. PCRA
a. Form Penelaahan PCRA
Bagian/Unit: Keperawatan Lokasi/Pekerjaan: Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:
Kontruksi/Renovasi Ruangan
___________________________

Jadwal Pekerjaan: Kepala Instalasi Kesling &

IPSRS/Bagian Umum/Kontraktor Pembimbing Kesehatan Kerja
_______________________________________________ K3RS
Penilaian Risiko
Akibat Penilaian
Bahaya Potensial Jenis Setelah Tanggal
yang Risiko Langkah PJ/ Statu
No Urutan Kegiatan Item Check Pengendalia Pengendalian Penyelesai
ditimbulka Perbaikan PIC s
Jenis Nama n Risiko an
n D F R D F R
Bahaya Bahaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Persiapan  Kualitas Udara Fisik
Pengendalian
2 Pemagaran Kimia
Infeksi
Pembongkaran Bangunan
3 Utilitas Biologi
Lama (Jika ada)
Kebisingan &
4 Pembangunan Pondasi Psikososial
Getaran
5 Pembangunan tiang Limbah B3 Ergonomi
6 Pembangunan Dinding Layanan Darurat Lainnya
7 Pembangunan Atap Bahaya Lain
8 Pembuangan Puing Poteksi Kebakaran
9 Finishing
Panduan Pengisian Form Penelaahan PCRA
1. Kolom 1 Diisi dengan Nomor
2. Kolom 2 Diisi dengan Urutan Kegiatan, mulai dari persiapan sampai tahap akhir
konstruksi (contoh pada matriks di atas)
3. Kolom 3 Diisi dengan item check sesuai dengan urutan kegiatan (contoh pada
matriks di atas)
4. Kolom 4 Diisi dengan jenis bahaya, yaitu Fisik, Kimia, Biologi, Psikososial dan
Ergonomi dari masing-masing item check sesuai dengan urutan kegiatan.
5. Kolom 5 Diisi dengan Nama Bahaya potensial yang ditemui di masing-masing
Urutan Kegiatan sesuai dengan jenis bahaya (Kolom 5)
6. Kolom 6 Diisi dengan Akibat yang akan ditimbulkan oleh masing-masing
bahaya sesuai urutan kegiatan dan jenis bahaya
7. Kolom 7 Diisi dengan grading Dampak (D) yang ditimbulkan :
1 = Tidak signifikan
2 = Minor
3 = Moderat
4 = Mayor
5 = Katastropik
8. Kolom 8 Diisi dengan grading frekuensi (F) terjadinya :
1 = sangat jarang terjadi (hanya 1 kali selama proses kontruksi)
2 = Jarang terjadi (dapat terjadi 2-3 kali selama proses kontruksi)
3 = Mungkin terjadi (dapat terjadi 4-5 kali selama proses kontruksi)
4 = Sering terjadi (dapat terjadi >5 kali selama proses kontruksi)
9. Kolom 9 Diisi dengan Risiko (R) terjadinya, yaitu hasil perkalian antara
Dampak (D) pada kolom 7 dengan Frekuensi (F) pada kolom 8
10. Kolom 10 Diisi dengan Langkah-Langkah Perbaikan dalam rangka
Pengendalian Risiko yang harus dilakukan (Rekomendasi) yang diberikan oleh
Tim K3RS
11. Kolom 11 Diisi dengan Jenis2 Pengendalian Risiko yang terdiri atas: Eliminasi,
Substitusi, tehnik Rekayasa, Administrasi dan pemakaian APD.
12. Kolom 12 Diisi dengan grading Dampak (D) setelah pengendalian
13. Kolom 13 Diisi dengan grading Frekuensi (F) setelah pengendalian
14. Kolom 14 Diisi dengan grading Risiko (R) terjadinya, yaitu hasil perkalian
antara Dampak (D) kolom 12 dengan Frekuensi (F) kolom 13
15. Kolom 15 Diisi dengan Penanggung Jawab (PJ) atau Person In Charge (PIC)
yang akan mengerjakan rekomendasi dari K3RS dan PPIRS
16. Kolom 16 Diisi dengan tanggal penyelesaian rekomendasi oleh PJ/PIC
17. Kolom 17 Diisi dengan status penyelesaian rekomendasi :
a. Selesai dan sesuai
b. Selesai tidak sesuai
c. Tidak selesai
 b. Form PCRA
PENILAIAN RISIKO PRA
KONSTRUKSI RS Citra Harapan
(PRE CONSTRUCTION
RISK ASSESSMENT)
Nomor Izin :
Nama Proyek Jenis Pekerjaan : Nama Petugas
Pekerjaan :
Konstruksi Bangunan Pengawas Pekerjaan :
Renovasi Bangunan
Nama Kontraktor : Pembongkaran Bangunan No. Telepon :
Pemeliharaan Bangunan

Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pekerjaan : Jumlah Hari Kalender :

Pekerjaan :
Catatan :

Jenis Risiko Dinilai :

Gangguan Kualitas Kebisingan & Getaran Bahaya Lain
Udara
Pengendalian Penggunaan B3 & Gangguan
Infeksi Limbah B3 Keamanan
Gangguan Sistem Layanan Darurat Proteksi Kebakaran
Utilitas
Kemungkinan Pengaruh Proyek Konstruksi Pada :

Pasien Pengunjung Lingkungan

Staf Entitas Bisnis Lainnya
Independen
Penilaian Risiko
Dampak Probabilitas
Kategori Skor Kategori Skor
Lokasi Risiko Rendah 1 Rendah 1
Lokasi Risiko Medium 2 Medium 2
Lokasi Risiko Tinggi 3 Tinggi 3
Lokasi Risiko Sangat 4 Sangat Tinggi 4
Tinggi
Risiko Pra Konstruksi = Skor Dampak Level Tipe Pengendalian :
x Skor Probabilitas : Risiko :
Pengendalian yang Perlu Dilakukan oleh Penyedia Jasa :

Pengendalian Tambahan (jika diperlukan) :

 Izin Diminta Oleh : Penilai Risiko : Disahkan Oleh : Dilaksanakan
Oleh :
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Kepala Unit Kerja Petugas K3RS Kepala IKL & Pimpinan Proyek
K3RS

( ( ( (
) ) ) )

c.Form Inspeksi /Pemantauan Kegiatan Konstruksi (Checklist)

INSPEKSI PCRA
Petugas Inspeksi : Tanggal :
Nama Proyek : Lokasi :
Instruksi : Lengkapi form inspeksi PCRA, jika ada kondisi berbahaya dan darurat yang tidak bisa
ditangani, harap menghubungi manajer proyek atau tim penanganan darurat

No Pertanyaan Ya Tida NA Upaya perbaikan Tgl. selesai

k
LALU LALANG DAN AKSES
1 Apakah semua jalan keluar dan
jalur evakuasi bebas dari
hambatan/tumpukan
material/sampah?
2 Apakah tim tanggap darurat
memiliki jalur yang bebas
hambatan untuk mengakses area
proyek?
3 Apakah ada tanda yang dipasang
dipintu masuk proyek untuk
menghalangi masuknya orang
yang tidak berwenang?
4 Apakah pintu masuk dan keluar
tertutup dan diberi palang/grendel
APD
1 Apakah semua pekerja
menggunakan APD yang sesuai?
2 Apakah selalu tersedia stok APD
yang cukup untuk setiap pekerja
No Pertanyaan Ya Tida NA Upaya perbaikan Tgl. selesai
k
dan cadangan untuk pengunjung
PENANGANAN UDARA
1 Apakah sumber yang
memungkinkan adanya aliran
udara (jendela, lubang, pipa,
saluran bocor) sudah
ditutup/disegel
2 Apakah tekanan udara negatif di
pintu masuk dapat diperiksa
3 Apakah lantai dan permukaan
horisontal bebas debu
4 Apakah keset debu, diletakan di
pintu keluar dan masuk serta
dalam kondisi bersih
5 Apakah ada bukti adanya debu
yang
menyebar di area sekitar
konstruksi
SAMPAH DAN PUING
1 Apakah gerobak untuk
mengangkut material dan
membuang puing/sampah
dari area konstruksi tertutup
2 Apalah puing diangkut dan
dibuang setiap hari
3 Apakah jalur pembuangan
serpiahan jelas dan aman
4 Apakah dilakukan pembersihan
rutin di area kerja
5 Apakah ada serangga atau vektor
yang terlibat
AREA PROYEK
1 Adakah alarm kebakaran dalam
kondisi baik dan dapat
dioperasikan dengan baik
2 Jika alarm kebakaran tidak
berfungsi, apakah ada sistem
cadangan yang ada
3 Apakah semua partisi kedap udara
dari langit-langit sampai lantai
No Pertanyaan Ya Tida NA Upaya perbaikan Tgl. selesai
k
4 Apakah APAR yang disediakan
oleh kontraktor, dalam kondisi
baik, belum kadaluarsa dan
diinspeksi setiap bulan?
5 Apakah ada bukti adanya kegiatan
merokok di sekitar area
konstruksi?
6 Apakah cairan yang mudah
terbakar disimpan dalam lemari
atau tempat khusus untuk cairan
yang mudah terbakar
7 Apakah ada lebih dari satu set
tabung oksigen di area konstruksi?
8 Apakah semua peralatan listrik
dimatikan ketika shift kerja
berakhir
9 Apakah kontraktor memastikan
penyimpanan dan housekeeping
dengan baik untuk barang yang
mudah terbakar
10 Apakah ada ijin setiap hot
work/pekerjaan yang melibatkan
suhu tinggi
11 Apakah ada genangan air di area
proyek?
12 Apakah ada tanda dari simbol
yang sesuai dipasang diarea
proyek?
13 Apakah berier debu utuh dan
disegel?
14 Apakah pekerja proyek memakai
tanda nama/kartu ID jika ada
dalam proyek
15 Pekerjaan yanfg dilakukan sudah
mengantisipasi potensi kebisingan
jika pekerjaan menimbulkan
kebisingan?
16 Pekerjaan yang dilakukan sudah
mengantisipasi potensi getaran
jika pekerjaan menimbulkan
getaran?
Komentar : ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Catatan :
Pertanyaan pada Form inspeksi ini dapat berubah sesuai dengan kondisi renovasi,
konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan demolisi yang berlangsung

d. Form laporan Pemantauan Kepatuhan Kegiatan Konstruksi

PEMANTAUAN KEPATUHAN KONTRAKTOR KONSTRUKSI

No. Pementauan :
Nama Proyek Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama Petugas :
□ Kons truks i Bangunan Pemantau :
□ Renovas i Ba nguna n
□ Pembongka ran Banguna n
□ Pemel i ha ra an Banguna n

Nama Kontraktor : Tipe Pengendalian : Tanggal Pemantauan :

Butir Pemantauan
Pengendalian Yang Perlu
No Dilakukan Tidak Dilakukan Keterangan
Dilakukan Kontraktor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan : Petugas Pemantauan

( )
 e. Form SURAT IZIN KERJA AMAN (SIKA)
Surat izin kerja aman ini dikeluarkan utnuk pekerjaan dengan risiko tinggi. Diberikan
sehari sebelum pekerjaan dimulai.

2. ICRA
a. PENILAIAN RESIKO TERHADAP PEKERJAAN
 LAPORAN PRA KONSTRUKSI/RENOVASI/DEMOLISI
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor : Telepon:
Aktivitas Konstruksi Kelompok Area Resiko Infeksi
Beri tanda (V) Beri tanda (V)
Tip Kegiatan inspeksi/pemeriksaan visual, Kelompok Resiko rendah
e A non-invasive, tidak mengangu struktur 1 • Area kantor
bangunan : pekerjaan cat tanpa sprayer • Perkarangan, taman,
dan pengamplasan, pemasangan jalan
walpaper, pekerjaan listrik, air dan • Area luar gedung
gas: atau pekerjaan yang dapat
menganggu pasokan air pada suatu
ruangan pasien selama kurang dari 15
menit
Tip Pekerjaan skala kecil, jangka pendek, Kelompok Resiko sedang
e B debu tingkat sedang sampai tinggi: 2 • Instalasi rawat jalan
pekerjaan struktur yang meemrlukan (kecuali klinik paru,
pemotongan dinding atau plafon THT, bedah, Ortopedi,
dimana debu bisa Mata, gigi, kebidanan,
dikontrol/diminimalisasi : pekerjaan dan anak)
plesteran, pengecatan dengan sprayer • Ruangan
dan pengamplasan, pekerjaan instalasi Ekhokardiografi
listrik/kabel telfon/komputer, air dan • Rehabilitasi medik
gas serta saluran ventilasi ; atau • Radiologi
pekerjaan dapat menganggu pasokan • Instalasi gizi
air pada 2 ruangan pasien atau lebih • Instalasi pemulasaran
dengan durasi kurang dari 30 menit jenazah
Tip Pekerjaan menghasilkan debu tingkat Kelompok Resiko tinggi
e C sedang sampai tinggi, pekerjaan 3 • Kamar bersalin
pemasanga, plesteran, pengecatan • Instalasi labor
dengan sprayer dan pengamplasan • Semua instalasi rawat
terhadap dinding/partisi baru, inap kecuali rawat
pembongkaran lantai dan plafon, intensif dan kamar
pekerjaan saluran air, operasi
listrik/perkabelan diatas plafon dan • Klinik rawat jalan paru,
pekerjaan perkabelan skla besar yang THT, bedah, Ortopedi,
membubuhkan penyelesaian pekerjaan Mata, gigi, kebidanan,
melewati 1 shift kerja; atau pekerjaan dan anak
dapat menganggu pasokan air pada 2 • Instalasi farmasi/depo
 ruangan pasien atau lebih dengan obat
durasi lebih dari 30 menit dan kurang • IGD
dari 1 jam
Tip Pekerjaan konstruksi skla besar dan Kelompok Resiko sangat tinggi
e D jangka panjang yang membubuhkan 4 • Ruangan kemoterapi
shift kerja yang berturut-turut; atau • Kamar isolasi
pekerjaan gedung baru, • Ruangan perawatan
pembongkaran/ perombakan gedung intensif
dan sistem kabel secara menyeluruh.

b. MATRIKS KELAS RESIKO

Jenis Proyek Konstruksi
Kelompok resiko pasien
Type A Type B Type C Type D
Kelompok 1 resiko rendah I II II III/IV
Kelompok 2 resiko sedang I II III IV
Kelompok 3 resiko tinggi I II III/IV IV
Kelompok 4 resiko sangat tinggi II III III/IV IV
Konsultan perencana Ketua tim teknis
Kontraktor pelaksana Izin komite PPIRS (khusus
konsultan pengawas pekerjaan kelas III dan IV

c. REKOMENDASI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI

BERDASARKAN KELAS
Setelah penyelesaian
Class Selama pembangunan proyek
proyek
I 1. Laksanakan pekerjaan dengan metode 1. Bersihkan area kerja
meminimalisasi timbulnya debu dari pelaksanaan setelah menyelesaikan
kegiatan kontruksi. tugas.
 Setelah penyelesaian
Class Selama pembangunan proyek
proyek
2. Segera meletakan kembali ketempat semula plafon
atap yg diganti.
II 1. Menyediakan sarana aktif utk mencegah debu 1. Lap permukaan kerja
udara dari penyebaran ke atmosfer. dengan
2. Semprot dng air pada permukaan kerja utk pembersih/desinfektan.
mengendalikan debu pada waktu pemotongan.. 2. Wadah yg berisi limbah
3. Seal pintu yang tidak terpakai dengan lakban. kontruksi sebelum di
4. Blokir dan tutup ventilasi udara. transportasi harus
5. Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan keluar tertutup rapat.
area kerja. 3. Pel basah dan/atau
6. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC ("heating, vakum dengan HEPA
ventilation, dan air-conditioning) yang sedang filter, vakum sebelum
dilaksanakan. meninggalkan area
kerja.
4. Setelah selesai,
mengembalikan sistem
HVAC di mana
pekerjaan dilakukan.
III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran 1. Jangan menghilangkan
maka hilangkan/lepaskan atau isolasi sistem barier dari area kerja
HVAC di area, dimana pekerjaan sedang sampai proyek selesai
dilakukan. diperiksa oleh Komite
2. Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock, PIRS dan Dibersihkan
plywood, plastic untuk menutup area dari area yg oleh bagian kebersihan
tdk untuk kerja atau menerapkan metode RS.
pengendalian kubus (gerobak dng penutup plastik 2. Hilangkan barier
& koneksi disegel ke tempat bekerja dng HEPA material dengan hati-2
vakum utk menyedot debu sebelum keluar) untuk meminimalisasi
sebelum kontruksi dimulai. penyebaran dari kotoran
3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam tempat dan puing-2 yg terkait
kerja dengan menggunakan HEPA unit yang dng kontruksi.
dilengkapi dengan penyaringan udara. 3. Vacuum area kerja area
4. Wadah tempat limbah kontruksi sebelum di dng HEPA filtered
transportasi harus tertutup rapat. vacuums.
5. Tutup wadah transportasi atau gerobak. Pita 4. Area untuk lap basah
penutup jika tidak tutup yang kuat. dng pembersih/
disinfeksi/cleaner
5. Setelah selesai,
mengembalikan sistem
HVAC).
IV 1. Untuk mencegah kontaminasi sistem saluran maka 1. Jangan menghilangkan
 Setelah penyelesaian
Class Selama pembangunan proyek
proyek
isolasi sistem HVAC di area, dimana pekerjaan barier dari area kerja
sedang dilakukan. sampai proyek selesai
2. Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock, diperiksa oleh
plywood, plastic untuk menutup area dari area yg Komite/Panitia PPIRS.
tdk untuk kerja atau menerapkan metode Dibersihkan oleh
pengendalian kubus (gerobak dng penutup plastik bagian kebersihan RS.
& koneksi disegel ke tempat bekerja dng HEPA 2. Hilangkan barier
vakum utk menyedot debu sebelum keluar) material dengan hati-2
sebelum kontruksi dimulai. untuk meminimalisasi
3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam tempat penyebaran dari
kerja dengan menggunakan HEPA unit yang kotoran dan puing-2 yg
dilengkapi dengan penyaringan udara. terkait dng kontruksi.
4. Segel lubang, pipa, saluran & lubang-2 kecil yg 3. Wadah untuk limbah
bisa menyebabkan kebocoran kontruksi harus ditutup
5. Membangun serambi/ruangan dan semua personil rapat sebelum
melewati ruangan inisehingga dapat disedot kontruksi.
debunya dengan vakum cleaner HEPA sebelum 4. Wadah transportasi
meninggalkan tempat kerja atau mereka bisa atau gerobak agar
memakai kain atau baju kertas yg di lepas setiap ditutup rapat.
kali mereka meninggalkan tempat kerja 5. Vakum area kerja
6. Semua personil memasuki tempat kerja dengan vakum HEPA
diwajibkan untuk mengenakan penutup sepatu. filter.
Penutup sepatu harus diganti setiap kali pekerja 6. Area di pel dengan pel
keluar dari area kerja basah dengan
pembersih/desinfektan.
6. Setelah selesai
mengembalikan sistem
HVAC dimana
pekerjaan dilakukan.

Pimpinan Proyek Dibuat Oleh IPCN

_____________
________________

Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPIRS

Tanggal: Tanggal:
 d. Formulir Izin Konstruksi
Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi
No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor : Telepon:
KELOMPOK RISIKO
TIDA
YA AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK PENGENDALIAN
K
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas KELOMPOK 1: Risiko Rendah
noninvasif
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2: RisikoSedang
singkat, tingkat sedang sampai
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
debu tingkat sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1 shift kerja
untukp enyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
konstruksi membutuhkan shift
kerja yang berturutan.

KRITERIA URAIAN
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi
konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi segera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintumasuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan
seperti semula saat pekerjaan selesai.
 KRITERIA URAIAN
KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
Tanggal mencegah kontamina sisistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai.
Paraf 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasikerjamenggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barierdari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
IV 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi system saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai.
Tanggal 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat di vakum menggunakan alat vakum dengan
Paraf
filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju
kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barierdari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
 KRITERIA URAIAN
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
PersyaratanTambahan:
1. Dilarang merokok
2. Gunakan APD
3. Harus ada tulisan sedang ada renovasi bangunan
4. Ada tanda2 untuk keselamatan kerja

Pimpinan Proyek Dibuat Oleh IPCN

_____________
________________

Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPIRS

Tanggal: Tanggal:

d. Formulir Laporan Pemantauan Dan Evaluasi Pekerjaan Konstruksi

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PEKERJAAN KONSTRUKSI/RENOVASI
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor : Telepon:

Checklist Pemantauan Aktivitas Pekerjaan Konstruksi

Kategori Selama Pekerjaan berlangsung Ya Tida Setelah selesai Y Tidak

resiko k pekerjaan a
 Kelas I 1. Debu terkontrol selama pekerjaan 1. Area pekerjaan
2. Tidak meninggalkan kerusakan dibersihakn
3. lantai/plafon/dinding setelah selesai
4. Kotak panel, penutup pipa/lubang pekerjaan
saluran, dan plafon terpasang
baik Tidak ada tumpahan air,
minyak dan lain-lain berserakan
Kelas II 1. Debu tak bertebaran 1. Permukaan
2. Menggunakan alat/teknik 2. ruangan
3. pengontrolan debu yang bail 3. dibersihkan
4. Pintu antar ruangan disegel 4. dengan
5. Sistem ventilasi ditutup desinfektan
6. Keset kaki/karpet debu Sampah/puing
7. Sistem AC diisolasi pekerjaan
5. Petugas keamanan diberi tahu dibawah dalam
8. ketika smoke detector dimatikan kontainer
Kotak panel, penutup pipa/lubang tertutup
saluran, dan plafon terpasang Bersih dari debu
baik Tidak ada tumpahan air, menggunakan
minyak dan lain-lain berserakan sistem vacum
HEPA filter atau
teknik lain yang
disesuaikan
Sistem AC
berfungsi dengan
baik
Jumlah Jumlah
Persentase Persentase

BAB V PENUTUP

Demikian Pedoman Asesmen Risiko Pra Konstruksi - Pre Construction Risk Analysis
(PCRA) ini, agar dapat menjadi pedoman kegiatan konstruksi di RS Citra Harapan di masa
yang akan datang.

Ditetapkan : di Bekasi
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
RUMAH SAKIT CITRA HARAPAN
dr. Mira Puspitasari, MARS
Direktur