YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pelayanan (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

DAFTAR PERIZINAN RUMAH SAKIT

TAHUN 2022

TANGGAL MASA Ket

No NAMA IZIN NOMOR
DITETAPKAN BERLAKU

1 Izin Herregistrasi Izin HO 503.12/2/2019 4 Maret 2019 14 Mei 2023

16 Agustus
2 Izin Lokasi -7.4025900,109.6154.500 -
2019

Sertifikat Kepesertaan 19 Oktober

3 1400000043074 -
BPJS Ketenagakerjaan 2014

16 Agustus
4 Nomor Induk Berusaha 9120105871162 -
2019

AHU-
Pengesahan Yayasan oleh
5 3712.AH.01.04.Tahun 27 Juni 2011 -
kemenkumham
2011

Akta Pendirian Yayasan 05 Februari

6. Nomor 13 -
Notaris Sony Dwangkoro 2011

Sedang
Izin Pemakain Diesel
7. 560/369/VI/2021 3 Juni 2021 3 Juni 2022 dalam
Generator A
proses

8. Izin Pemakain Diesel Sedang

Generator B 560/364/VI/2021 3 Juni 2021 3 Juni 2022 dalam
proses

9. Penetapan kelas Rumah 13 September

HK.03.05/I/2276/11
Sakit Type D Kemenkes RI 2011

10. Izin Mendirikan Bangunan 648/0200/-/ TAHUN 1999 21 Juni 1999 -

11. Izin Pemakaian Instalasi Sedang

Listrik 560/365/VI/2021 Juni 2021 3 Juni 2022 dalam
proses

12. Izin pemakaian Penyalur Sedang

Petir 560/363/VI/2021 Juni 2021 3 Juni 2022 dalam
proses

13. Izin Penyelenggaraan

Pelayanan Radiologi dari 18 Maret
DKK 503/3442/Kes/2019 18 Maret 2019
2024
14. Izin Penyimpanan 18 Oktober
660.1/1222 TAHUN 2016
sementara Limbah B3 2016

15. Izin Pembuangan Limbah

660.1/01/ tahun 2022 20 Juni 2022 -
Cair ke Sumber Air

16. Izin Operasional Rumah

445/01/Tahun 2021 26 Juli 2021 26 Juli 2022
Sakit

17. Sertifikat Akreditasi RS KARS-

31 juli 2019 30 Juli 2022
dari KARS SERT/906/VIII/2019

18. Sertifikat Persi KNM.034 02 Januari 2019 -

19. Sertifikat laik opersi (SLO)

0551.504.3.3304.JM49.19 09 Mei 2019 09 Mei 2034
Listrik IGD

20. Sertifikat Laik Fungsi 10 Agustus 10 Agustus

0677.504.3.3304.JM49.20
(SLO) Rawat Inap 2022 2035

21. Upaya pengelolaan

Lingkungan hidup dan
660.1/016/UKL-
upaya pemantauan Juli 2010 -
UPL/KLH/VII/2010
lingkungan Hidup (UKL-
UPL)

22. NPWP Yayasan RSIB 09 Februari

33.100.741.2-529.000 - -
2011

23. Sk YRSIB ttg

pengangkatan dr. Agus 002/SK/YRSIB/I/2019 05 Januari 2019 - -
Ujianto, Ms.Si, Med, Sp. B

24. Persetujuan pemanfaatan 503.1/14/Naker 02 Maret

02 Maret 2022
Ruang PMPTSP/2022 2023

25. Izin pemanfaatan tenaga 31 Agustus 30 Agustus

066180.010.11.310821
nuklir 2021 2024

26. Izin ANDALALIN SK.062/AJ.003/BPTD- 20 Agustus 20 Agustus

X/2021 2021 2023

Banjarnegara, Maret 2022

Direktur,

dr. Agus Ujianto, M.Si, Med, Sp. B