KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI FKTP

Nama FKTP : Puskesmas Rawat Inap Saguling

Kode FKTP : 04641803

NAMA MASA BERLAKU CEKLIS

NO BERKAS NOMOR IZIN/PKS KETERANGAN
JEJARING TMT TAT ADA TIDAK
1 SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA 440/118/PKM 25 Agustus 2022 25 Agustus 2023
2 SURAT KOMITMEN FKTP 25 Agustus 2022 25 Agustus 2023
3 SURAT PENUNJUKAN PIC FKTP 440/02/PKM 25 Agustus 2022
4 SURAT IZIN OPERASIONAL (SIO) 440/02/III/Puskesmas/Yankes/DINKES/2022 22 MARET 2022 22 MARET 2027
5 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)* 72.402.875.8-421.000

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI KETENTUAN

6 √
YANG TERKAIT DENGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

7 FC NOMOR REKENING BANK √

a. KAPITASI 0059429019100
b. NON-KAPITASI 0059429019100
c. PROLANIS 0059429019100
a. SIP DOKTER UMUM
2.dr. Putri Nurprimanti 440.93/040.III/dr/DPMPTSP/2020 10 Maret 2020 13 Agusttus 2025

b. SIP DOKTER GIGI

1. drg. Dea Isny Fathonah 440.93/027.V/drg/DPMPTSP 27 Mei 2019 16 Desember 2023

c. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

1. Tafik Widya Mutaqin Amd Kep 446/341.IX/SIPP/DPMPTSP ### ###
2. DEDEN PURNAMA 446/91/SIPP/DPMPTSP/III/2022 30 MARET 2022 17 MEI 2022
3. FITRIA HANDAYANI 446/78/SIPP/DPMPTSP/III/2022 29 MARET 2022 17 MARET 2025
4. INA FAUZIYAH 446/74/SIPP/DPMPTSP/III/2022 23 MARET 2022 25/Sep/24
5. HILMAN FAUZI 446/103/SIPP/DPMPTSP/IV/2022 19/Apr/22 14 MARET 2025
6. NANDANG SUNANDAR 446/296/SIPP/DPMPTSP/VIII/2022 16 AGUSTUS 2022 12 FEBRUARI 2025

d. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

1. Erni Ecu Meilan Amd Keb 446/75/SIPB.FASKES/DPMPTSP/IV/2022/PJG 06/04/2022 24 MEI 2027
2. Citra Rimadiani Amd keb 446/155.VII/SIPB/DPMPTSP 07 Juli 2019 25 Juli 2023
8 3. Nuraisah Amd keb 446/112.V/SIPB/DPMPTSP 15 Mei 2019 30Desember 2022
4. Ihat solihat Amd Keb 446/101/SIPB.FASKES/DPMPTSP/V/2022 10 MEI 2022 15/Nov/27
5. Ulfah Nurhasanah Amd Keb 446/096.VI/DPMPTSP/2018 07 Juni 2018 Sunday, November 12, 2023
6. Engkar Kartini Amd Keb 446/125.V/SIPB/DPMPTSP 24 Mei 2019 07 Juni 2022
7. Siti Farida K.A Amd Keb 446/88/SIPB.FASKES/DPMPTSP/IV/2022 Wednesday, April 20, 2022 09 Januari 2027
8. Gita Sri Anggriani Amd Keb 446/102/SIPB.FASKES/DPMPTSP/V/2022 10 MEI 2022 31 MARET 2027
9. Elza Febriani Farogia Amd Keb 446/58/SIPB.FASKES/DPMPTSP/III/2022 30 MARET 2022 11 FEBRUARI 2026
10. Rostika Oktavia Amd Keb 1302522182234278 13 MARET 2018 26 Oktober 2023
11. RENI YULIANTI, AM.D .keb 446/136/SIPB.FASKES/DPMPTSP/VI/2022 06 JUNI 2022 Saturday, January 18, 2025

e. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

1. Mochamad iqbal S.Farm Apt 446/102/DPMPTSP/V/2022/PRB 23 MEI 2022 Wednesday, April 14, 2027

f. SURAT IZIN PRAKTIK LABORAN

1. Telis Tarisah Amd AK 440/02/2017-I/SIP-ATLM/SDK/DINKES 24 Januari 2017 15 oktober 2021

g. SURAT IZIN PRAKTIK ATAU SURAT IZIN KERJA (SIP/SIK)

TENAGA KESEHATAN LAINNYA
1.
2.SERLY OCTAVIANI AMG 440/23/SIPGZ/DPMPTSP/VIII/2022 16 AGUSTUS 2022 02 OKTOBER 2023
3. dst

9 SURAT IZIN APOTEK (SIA)

10 SURAT IZIN LABORATORIUM
a. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING
APOTEK

b. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING BIDAN

1.
2.
11
3. dst

c. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING

LABORATORIUM
d. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING
PENGOLAHAN LIMBAH
12 BERKAS SPPL

13 SERTIFIKAT PENGHARGAAN FKTP/KOMPETENSI DOKTER

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

H.Taufik Suyatno SKM

*Selain DPP&Dokter Gigi wajib melampirkan NPWP Badan NIP : 196810301989031004
*Berkas Persyaratan dibuat Satu File (Business File) Disusun Rapi Sesuai Urutan Ceklis Persyaratan
 :
Saguling 25 Agustus 2022

Nomor 440/118/pkm
Hal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Untuk Tahun 2022

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Cimahi

di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Taufik Suyatno SKM
Jabatan : Penanggung jawab FKTP
Nama FKTP/Apotek/Lab : Puskesmas Rawat Inap Saguling
Alamat FKTP/Apotek/Lab : Kp Cigempol RT01/RW01 Desa Cipangeran
Kec,Saguling Kab,Bandung Barat

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama (PKS) Tahun 2020 antara BPJS
Kesehatan Cabang Cimahi dengan Puskesmas Rawat Inap Saguling, dengan ini kami sampaikan
permohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) untuk Tahun 2021 dan bersedia mematuhi
ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional serta melengkapi semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian surat permohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama ini saya buat, atas perhatian
dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab,

H. Taufik Suyatno SKM

NIP :196810301989031004
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Taufik Suyatno
Jabatan : Penanggung Jawab FKTP
Nama FKTP : Puskesmas Rawat Inap Saguling
Alamat FKTP : Kp Cigempol RT01/RW01 Desa Cipangeran
………………………………… Kec,Saguling Kab,Bandung Barat
………………
Dengan ini menyatakan :
1.      Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2.      Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3.      Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4.      Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
5.      Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Saguling 25 Agustus 2022

Penanggung Jawab,

materai 6000

H. Taufik Suyatno SKM

NIP :196810301989031004

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.
 SURAT PENUNJUKAN PIC FKTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama PIC : Heri Heryanto

Nama FKTP : Puskesmas Rawat Inap Saguling

Alamat : Kp Cigempol RT01/RW01 Desa Cipangeran

Kec,Saguling Kab,Bandung Barat

No. Tlp/Hp : 082121110770

Email : Kujeyokep@gmail.com

Dengan ini menyatakan nama yang ditunjuk di atas menjadi penanggung jawab dalam program pelaksanaan
kegiatan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saguling, 25 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

H. Taufik Suyatno SKM

NIP :196810301989031004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Taufik Suyatno SKM

Jabatan : Penanggung Jawab FKTP
Nama FKTP Puskesmas Rawat Inap Saguling
Alamat FKTP : Kp Cigempol RT01/RW01 Desa cipangeran
kec, Saguling Kab, Bandung Barat
No. Tlp/Hp : 82121110770

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa (diisi nama FKTP) bersedia memenuhi ketentuan yang
berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) sebagai berikut :
a. Kesediaan mematuhi peraturan yang berlaku.
b. Kesediaan memberikan kemudahan untuk mengakses rekam medis peserta Jaminan Kesehatan yang dikelola oleh
BPJS Kesehatan apabila diperlukan.
c. Kesediaan menggunakan aplikasi Sistem Informasi Manajemen (SIM) BPJS Kesehatan.
Jika suatu saat (diisi nama FKTP) tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut, maka bersedia menerima
sanksi sesuai aturan dari BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Saguling 25 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

H. Taufik Suyatno SKM

NIP : 196810301989031004