CEKLIS PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI FKTP

Nama FKTP : PUSKESMAS DTP CIKALONGWETAN

Alamat FKTP : Jl. Raya Purwakarta Rt. 002 Rw. 003 Desa. Mandalamukti Kec. Cikalongwetan, Kab. Bandung Barat 4

NO
1 SURAT IZIN OPERASIONAL (SIO)
2 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)*
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI KETENTUAN YANG TERKAIT DENGAN JAMINAN
3 KESEHATAN NASIONAL
4 FC NOMOR REKENING BANK
1. KAPITASI
2. NON-KAPITASI
5 SIP DOKTER UMUM
1. dr.Yulius stepanus
2. dr. Ifah Syarifah
3. dr. Niken Ayu Luckyta
4. dr. Achmad Shidiq
SIP DOKTER GIGI
1. drg. Anisa Ulfa
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
1. Sani Santani, Amd.Kep
2. Yuli Fitriani, SKM
3. Muhammad Abdul Jabar ,S.Kep.Ners
4. Rosmiati, Amd. Kep.
5. Bambang Asep Hidayat,S.Kep.Ners
6. Tito Murino Mudakir,Amd.Kep
7. Agusniawati, Amd. Kep.
8. Tintin Sarhindi, Amd.Keb.
9. Ade Widaningsih, Amd.Kep
10. Galuh Nazlul Furqon, Amd.Kep
11. Feri Aripin, Amd.Kep
12. Fransiska Nurhidayah, Amd.Kep
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
1. Deis Sumarni, Am.Keb
2. Retno Wulandari, Am, Keb.
3. Yayah Ikayah,A.Md.Keb
4. Dewi Widaningsih,Am.Keb
5. Wiwin Sunaryati, Amd.Keb. SKM
6. Risna Patria Ningrum , Am.Keb
7. E.Widaningsing. Amd.Keb.SKM
8. Dewi Nurrobiah, Am.Keb
9. Yosephin Taty Wahyudari, Am.Keb
10. Warsini Riatiningsih,Am.Keb
11. Catur Mulyasari, Am.Keb
12. Imas Sadiyah, Am.Keb
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
1. Gugum Gumilar, S.Si.,Apt
SURAT IZIN PRAKTIK LABORAN
1. Nurina Yuliana Suherman, Amd.AK
SURAT IZIN PRAKTIK ATAU SURAT IZIN KERJA (SIP/SIK) TENAGA KESEHATAN LAINNYA
SURAT IZIN TENAGA GIZI
Arini Mustika Putri Utami, Amd. Gz
6 SURAT IZIN APOTEK (SIA)
7 SURAT IZIN LABORATORIUM
8 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING APOTEK
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING BIDAN
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING LABORATORIUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING PENGOLAHAN LIMBAH
9 BERKAS SPPL
*Selain DPP&Dokter Gigi wajib melampirkan NPWP Badan
G HARUS DILENGKAPI FKTP

Cikalongwetan, Kab. Bandung Barat 40556

NOMOR IZIN/PKS MASA BERLAKU KETERANGAN

440/010/2017-III/Pusk/SDK/Dinkes 10/22/2021
71.299.238.7-421.000

0059429396100

440.93/97-I/2017/dr.U/SDK 3/3/2022
440.93/138-II/2017/dr.U/SDK/Dinkes 25/09/2022
440.93/200-1/2017/dr.u/sd 4/11/2022
440.93/071.V/dr/DPMPTSP 11/16/2022

440.93/033-VII/drg/DPMPTSP/2018 11/11/2022

440/94/2017-III/SIKP/SDK/ 26/11/2021
440/89/2017-III/SIKP/SDK/ 27/07/2021
446/110.VIII/SIPP/DPMPTSP/2018 1/12/2022
440/90/2017-III/SIKP/SDK/ 22/11/2020
440/231/2016-IV/SIPK/SDK/ 18/10/2020
440/93/2017-III/SIKP/SDK/ 22/11/2020
440/88/2017-III/SIKP/SDK/ 17/08/2020
440/87/2017-III/SIKP/SDK/DINKES 28/11/2021
8/28/2017 Masih Rekom
8/8/2017 Masih Rekom
440/92/2017-III/SIPK/SDK/ 9/7/2019 Masih Rekom
440/247/2017-X/SIKP/SDK/D 4/27/2022

440/128.VIII/SIPB/SDK/DINKES/2018 16/12/2023
446/163.VII/DPMPTSP/2018 13/05/2023
440/206/2016-II/SIKB/SDK/ 1/7/2020
440.93/050/2016-VI/SDK/Di 27/09/2020
440.93/009/2017-III/SDK/D 15/06/2021
440/207/2016-II/SIKB/SDK/ 1/7/2020
440/210.IX/SIPB/SDK/DINKES/2018 27/11/2020
446/169.VII/DPMPTSP/2018 2/12/2023
446/106.V/SIPB/DPMPTSP 3/16/2022
40/IBI/CAB/KBBVII/2018 Masih Rekom
41/IBI/CAB/KBBVII/2018 Masih Rekom
440/231/2015-XII/SIKB/SDK/DINKES 8/10/2020

19800324/SIPA-32.17DPMTSP/1.017 24/03/2021

440/001/2019-v/SIP-ATLM/SDK/Dinkes 7/13/2023

440/001/2019-V/SIPTGz/SDK/Dinkes 7/9/2023
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(dr. Yulius Stepanus)