PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BAROS
Jl. Raya Pandeglang Km.12 Serang Telp. (0254) 7823559
Kode Pos 42173. Email : puskesmasbaroskabserang@gmail.com

PELIMPAHAN WEWENANG RUANG BERSALIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iis Purwanti

NO SIP : 440/065/VII/dr/DPMTSP/2017
Jabatan : Dokter Umum

Memberikan / melimpahkan wewenang kepada :

NO NAMA KOMPETENSI NO. SIPP

1 DEDEH CAHDIAH BIDAN 440/384/IX/SIPB/DPMPTSP/2018
2 Hj. HOTIMAH BIDAN 440/247/VII/SIPB/DPMPTSP/2018
3 Hj. MUDIYATI BIDAN 440/448/IX/SIPB/DPMPTSP/2018
4 CUCU LASMAWATI BIDAN -
5 MIMI WIJAYA BIDAN -
6 DESI PUSPITASARI BIDAN 442/270/VII/SIPB/DPMPTSP/2018
7 TATI MULYATI BIDAN 440/64/V/SIPB/DPMPTSP/2019
8 INA NOVIANA BIDAN 440/109/X/SIKB/DPMPTSP/2017
9 NUNUNG EKA YANTI BIDAN 440/66/V/SIPB/DPMPTSTP/2019
10 NURSYAHWALINDA BIDAN 870/5343/DINKES/SIKB/148/PSD
K/XII/2015
11 ADE MIRA MARYATUL BIDAN 440/132/III/SIPB/DPMPTSP/2018
QHIBTIYAH
12 ERNI ISMAWATI S BIDAN 440/107/X/SIKB/DPMPTSP/2017
13 NURUL AINI BIDAN 440/105/X/SIKB/DPMPTSP/2017
14 FITROTUL FAUJIAH BIDAN 440/238/VII/SIPB/DPMPTSP/2018
15 INTAN DENI A BIDAN 440/520/XII/SIPB/DPMPTSP/2018
16 Hj. SUSI BIDAN 440/240/VII/SIPB/DPMPTSP/2018
17 SYANTI AYU S BIDAN 440/131/III/SIPB/DPMPTSP/2018
18 NELLY SOFYANI BIDAN 440/106/X/SIKB/DPMPTSP/2017
19 NISA FITRIYANTI BIDAN 440/079/X/SIKB/DPMPTSP/2017
20 RILA NARULITA BIDAN 440/234/VII/SIPB/DPMPTSP/2018

Untuk melaksanakan pemberian pelayanan dasar kepada masyarakat , dengan

ketentuan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan fisik
2. Tata laksana :
- Kasus non gawat darurat
- Kasus gawat darurat atas instruksi dokter
- Pemberian injeksi atas instruksi dokter
Demikian surat pelimpahan wewenang ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Baros, 02 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas Kec. Baros Yang Memberi Wewenang

dr. Hj. Diah Syahbar Viana dr. Iis Purwanti

NIP. 197810262010012006 NIP. 197608072007072010