FORMULIR VERTIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/KOTA

Perihal : Permohonan Vertifikasi SKP/ Pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota Padang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (Termasuk gelar) : Sisra Gustimelrifda Amd.Kep

Alamat : Perumahan Intan Sari Indah blok A no 9 kel. Kuranji
Kota Padang.
Tempat/ Tanggal lahir : Pariaman / 2 Agustus 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan profesi keperawan : Amd.Kep
Nama perguruan tinggi : Stikes Yarsi Bukittinggi Sumbar
NIRA PPNI :
No STR/ SIPP :
Tanggal kadaluarsa STR/SIPP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan verifikasi SKP/ SIPP
Sebagian bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy KTP
2. Foto copy tanda anggota PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan di lakukan
4. Phas foto ukuran 4x6 cm , 2 lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan ( untuk pengajuan SIPP)
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibuk, saya ucapkan terima kasih.
Padang,......................
Pemohon,
 ( Lina Sucilia, Amd. Kep )

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI

Nama Lengkap (Termasuk gelar) : Lina Sucilia, Amd.Kep

Tempat, Tanggal lahir : Padang, 29 Oktober 1985

NIRA PPNI Aktif : 13710255371

No STR lama : 0301521120682583
Tanggal/bln/Thn. STR/SIPP : 29 Oktober 2017

Alamat : Komplek Atap Genteng Blok G.3 No 2 RT 02/RW 11

No telp/hp yang mudah di hubungi : 081364741466

Nama dan alamat tempat kerja/praktik : SEMEN PADANG HOSPITAL, Jl. By Pass KM 7
Kelurahan Pisang

No TELP/FAX tempat bekerja : (0751) 7054318 -444712, FAX 443115

 B. DATA KEGIATAN ILMIAH

N KOMPONEN Berkas Pendukung Tahun

O 2013 2014 2015 2016 2017

1 Seminar / 1. No. 125/PP.PPNI/SKP/III/2015 XX

Temu Ilmiah

2. No.173/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/ XX

2016

3. No.177/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/ X

2016

4. No. 118/PPNI-SB/SKP/XI/2013 X

5. No.276/Pel/MBK/PPKC/IV/201 XX

Surat 1. No:032/SK/DIR/SPH/11.2013 X

Keterangan

Direksi

2. No:011/SK/DIR/SPH/03.2016 X
3. No:018/SK/DIR/SPH/04.2016 X

4. No:027/SK/DIR/SPH/06.2016 X

5. No:035/SK/DIR/SPH/12.2013 X

6. No:034/SK/DIR/SPH/12.2013 X

1. No.002/SK/DIR/SPH/01.2015 X

2. No.044/DPW.PPNI- X

SU/SP/K.S/IX/2016

3. No.1031/PEL/PPKC/KABID/X XX

II/2016 XX

4. No.003/PPNI-SB/SKP/XI/2015 XX
Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkat nya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,

DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu

periode kepengurusan.

Berkas pendukung :

1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan)

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/

Kongres yang di selenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui, Pemohon
Verifikasi DPD PPNI Kab/ Kota DKP PPNI/ Individu perawat

(NS. HERMIFFEBRIYEN, S.KEP) ( Lina Sucilia, Amd.Kep)

Nira: Nira: : 13710255371