FORMULIR VERTIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/KOTA

Perihal : Permohonan Vertifikasi SKP/ Pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota Padang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (Termasuk gelar) : YUANNISA Amd.Kep

Alamat : JL. APEL IV NO. 265 RT 002/RW 015
KELURAHAN KURANJI KECAMATAN KURANJI
KOTA PADANG
Tempat/ Tanggal lahir : PADANG/ 17 MEI 1989
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Lulus pendidikan profesi keperawan : D III Keperawatan
Nama perguruan tinggi : POLTEKKES KEMENKES MEDAN
NIRA PPNI : 13710253842
No STR/ SIPP : 03 01 5 2 1 12-0682622
Tanggal kadaluarsa STR/SIPP : 17 MEI 2017
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan verifikasi SKP/ SIPP
Sebagian bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy KTP
2. Foto copy tanda anggota PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan di lakukan
4. Phas foto ukuran 4x6 cm , 2 lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan ( untuk pengajuan SIPP)
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibuk, saya ucapkan terima
kasih.
Padang,......................
Pemohon,

( OKTINENGSIH Amd.Kep )
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI

Nama Lengkap (Termasuk gelar) : YUANNISA Amd.Kep

Tempat, Tanggal lahir : PADANG/ 17 MEI 1989

NIRA PPNI Aktif : 13710253842

No STR lama : 03 01 5 2 1 12-0682622

Tanggal/bln/Thn. STR/SIPP : 17 MEI 2017

Alamat : JL. APEL IV NO. 265 RT 002/RW 015

KELURAHAN KURANJI KECAMATAN KURANJI
KOTA PADANG
No telp/hp yang mudah di hubungi : 085376536762

Nama dan alamat tempat kerja/praktik : SEMEN PADANG HOSPITAL, Jl. By Pass KM 7
Kelurahan Pisang

No TELP/FAX tempat bekerja : (0751) 7054318 -444712, FAX 443115

 B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

NO KOMPONEN Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016

1 Pengalaman kerja Salinan surat X X X X X
mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat X X X
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan (ketua yang berwenang
tim)

C. DATA KEGIATAN ILMIAH

NO KOMPONEN Berkas Pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar / 1. No.028/PPNI-SB/SKP/III-2016 X
Temu Ilmiah
2. No.006/DPW.PPNI/SK/K.S/1/201 XX
7
3. No.029/DPW.PPNI/SK/K.S/II/20 XX
17
4. No.009/DPW.PPNI/SK/K.S/I/201 XX
7
5. No.173/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/2 XX
016
6. No.026/DPW.PPNI/SK/K.S/II/20 XX
17
7. No.066/DPW.PPNI/BKL/1/K/III/ XX
2017
 8. No.067/DPW.PPNI/BKL/I/K/III/ XX
2017
2 WORKSHOP 1. No.177/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/2 X
016
2. No.027/DPW.PPNI/SK/K.S/II/20 X
17

D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

NO KOMPONEN Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016 2017

1. Kegiatan sosial Tim Sunat Massal SPH X X

masyarakat

2. Surat Keputusan Direksi Penunjukan Tim Code X

Blue Di Semen Padang

Hospital

5. Surat Keputusan Direksi Susunan Tim Akreditasi X

Rumah Sakit Di Semen

Padang Hospital

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkat nya (DPP PPNI, DPW PPNI

Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan)

dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung :

1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan)

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/

MUSDA/ Kongres yang di selenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui, Pemohon
Verifikasi DPD PPNI Kab/ Kota DKP PPNI/ Individu perawat

(NS. HERMIFFEBRIYEN, S.KEP) (YUANNISA Amd.Kep)

Nira: 13710256061 Nira: 13710253842