IKATAN BIDAN INDONESIA KABUPATEN TASIKMALAYA

RANTING MANGUNREJA
E-mail : ibirantingmangunreja@g.com
MANGUNREJA

BIO DATA

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG ; TASIKMALAYA
RANTING ; MANGUNREJA
SEKRETARIAT

BLANGKO BIODATA BIDAN

1. NAMA LENGKAP : DESI INTAN PURNAMA S.Tr.Keb
2. NIP/NRPTT :
3. TEMPAT TGL LAHIR : TASIKMALAYA,14 JULI 1993
4. AGAMA/KEWARGANEGARAAN : ISLAM / INDONESIA
5. NAMA SUAMI : PERY REVIANA, AMD.Kep
6. JUMLAH ANAK : 2 (DUA)
7. NIK : 3206165407930003
8. ALAMAT : Kp. Kubang RT 005 / RW 005 Ds. Sukanagara
Kec. Tanjungjaya

NO TELP/NO HP : 082216737240
EMAIL : desi.intanpurnama@gmail.com
9. ALAMAT KANTOR : Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No 007
Ds. Cibalanarik Kec. Tanjungjaya

NO TLP KANTOR : 543754

10. ALAMAT PRAKTIK MANDIRI : Kp. Kubang RT 005 / RW 005 Ds. Sukanagara
Kec. Tanjungjaya

11. IZIN IZIN YZNG DIMILIKI

- NO STR / BERLAKU S/D : 13 02 6 2 2 21-3528603

- NO SIPB / BERLAKU S/D : PM.05.02/112/SIPB.Bidan/DMPTSPTK/2022
12. NO SERTIFIKAT BIDEL /BERLAKU S/D : BD.10.06.0303
13. PENDIDIKAN BIDAN (tulis jenis ijazah, nomor dan tanggal ijazah)
NO JENIS NO IJAZAH BIDAN TANGGAL
IJAZAH DIKELUARKAN
1 DI
2 D III 001442/E.577/2015 28 Juli 2015
3 D IV 4544/3066/VI.2017 05 Juni 2017
4 Profesi
5 S2
6 S3
7 DLL
14. PENDIDIKAN NON BIDAN
NO JENIS NO IJAZAH BIDAN TANGGAL
IJAZAH DIKELUARKAN
1 D III
2 D IV
3 S1
4 S2
5 S3
15. ORGANISASI YANG DIIKUTI
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN ORGANISASI
ORGANISASI ( Pusat, provinsi, kabupaten/kota)
1 IBI Anggota Kabupaten Tasikmalaya

16. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

NO JENIS NO PELATIHAN TANGGAL
PELATIHAN DIKELUARKAN
1 APN 1793/12-09/STFK/SCP-APN/1205W-V- 05 Desember 2015
31/XII/15
 2 PPGDON 1711/12-02/STFK/CSP.PPGDON/1/17 25 JANUARI 2017
3 MU 1842/SKP-PD.IBI/JABAR/IV/2018 24 MARET 2018
4 BABY SPA 2557/SKP-PD.IBI/JABAR/IX/2019 15 April 2019
5 HMS 452/SKP-Klinis/PD.IBI/JABAR/IV/2021 06 April 2021
6 CTU 1300/12-00/STFK/CSP.TKT/1530W-V-28/ Desember 2021
XII/21
17. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI (SUDAH/BELUM) :
NO KTA : 3206.1800.0057
BERLAKU S/D : 14-07-2023

TASIKMALAYA…………………..
ANGGOTA

(…………………………………,,,,,.)

PERHATIAN
PENGISIAN BLANGKO BIODATA BIDAN SUPAYA DITULIS DENGAN JELAS
LENGKAP SESUAI DATAYANG BENAR, PAKAI HURUP CETAK