CONTOH

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMK PARIWISATA GEMA GAWITA

TAHUN PELAJARAN 2017/ 2018 TERAKREDITASI"A"
(FORMULIR ON LINE KE-1) SK.No : 05/BAS/MN/II/2007
No. Pendaftaran : ……...……..... SK.No : 34/BAP-S/M-SK/XI/2011

Program Keahlian yang akan diambil ( beri tanda silang pada Program Keahlian yang diambil)
Akomodasi Perhotelan Usaha Jasa Pariwisata (Travel)
Jasa Boga & Restaurant Multi Media (Broad Casting)
Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
A DATA CALON SISWA BARU
A.1 Nama ( Sesuai dengan Ijazah SLTP) : AHMAD BADANJIE
A.2 Jenis Kelamin : PRIA
A.3 Tempat/Tanggal Lahir : 9-Mar-95
A.4 Agama : ISLAM
A.5 Alamat Rumah
-Nama Perumahan/Komplek : BANJAR WIJAYA
-Jalan : CENDANA
-No.Rumah : 55
-RT/RW : 005 / 007
-Desa/Kelurahan : CIPONDOH
-Kecamatan : TANGERANG
-No.Telp Rumah : 021 5533075 / 0856 781 293 12

B. DATA ASAL SEKOLAH

B.1 Nama Sekolah SMP/MTs : SMPN 45 TANGERANG
B.2 Nomor NISN : 00120 13528
B.3 Tahun Kelulusan : 2017
B.4 Nomor Ijazah : DN-30 Ma 0501788.
B.5 Nomor SKHUN : DN-20 Dd 0049233
B.6 Nomor Peserta UN (sesuai dalam SKHUN) : 1-12-12-01-062-140-5
B.7 Alamat Sekolah : Jl. PERINTIS KEMERDEKAAN II CIKOKOL KOTA TANGERANG
: KOTA TANGERANG
: PROPINSI BANTEN

C. DATA KESEHATAN
C.1 Tinggi Badan : 170 CM
C.2 Berat Badan : 65 CM
C.3 Golongan Darah : A
C.4 Menderita Sakit (Permanen) : TIDAK
( Contoh ; kelainan tulang,TBC, Hepatitis A/B/C, AIDS, cacat Mental, Autis, dll)
C.5 Pecandu Rokok : TIDAK
C.6 Pernah mencoba/menggunakan/mencandu Narkoba/Miras/Rokok. : ( Tidak )
(Berapa Lama : 0 bln/thn) Kapan : TIDAK PERNAH : …………………………………………..
C.7 Pernah mengikuti Tes Narkoba/Miras/Rokok : ( Ya )
Kapan : 18 Oktober 2016
C.8 Bersedia mengikuti Tes Narkoba/Miras/Rokok di SMK Pariwisata GEMA GAWITA : ( Ya)
C.9 Bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dalam Tes Narkoba/Miras/Rokok : ( Ya)

D. PRESTASI SISWA
D.1 Pernah menjuarai suatu perlombaan : ( Ya )
Sebutkan : LOMBA MEMASAK & KEBERSIHAN TINGKAT SMP
D.2 Pernah mendapatkan Beasiswa : ( Ya)
(SMPN 45 TANGERANG)
D.3 Pernah menjadi Juara Kelas : ( Ya )
Kapan : KELAS IX Di sekolah mana : SMPN 45 TANGERANG
D.4 Menggeluti suatu hobi tertentu, sebutkan : MENYELAM / DIVING
D.5 Sebutkan jenis prestasi yang diraih dalam hobi tersebut : JUARA III LOMBA DIVING DI PULAU SERIBU TAHUN 20

E. DATA ORANGTUA/WALI
E.1 Ayah Kandung
E.1.1 Nama : SUHERMAN
E.1.2 Tempat/Tgl Lahir : 3/28/1972
E.1.3 Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
E.1.4 Alamat Pekerjaan : HOTEL ARYADUTA LIPPO VILLAGE, Lippo Karawaci 1300, Boulevard Jend. Sudirman No.401,
E.1.5 Jabatan/Golongan : CHEFF
E.1.6 Lama Bekerja : 25 TAHUN
E.1.7 Pendidikan Tekahir : SARJANA SAINS TERAPAN PARIWISATA
E.1.8 Penghasilan per bulan : Rp. 18.000.000,-*)
(Rp. 2.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 atau > Rp. 5.000.000,00 atau < Rp. 2.000.000,00 atau tidak pasti)
*) MOHON untuk mengisi data penghasilan per bulan
 E.2 Ibu Kandung
E.2.1 Nama : SITI KHADIJAH
E.2.2 Tempat/Tanggal Lahir : 6/18/1975
E.2.3 Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
E.2.4 Alamat Pekerjaan : -
E.2.5 Jabatan/Golongan : -
E.2.6 Lama Bekerja : -
E.2.7 Pendidikan Tekahir : AKADEMI PARIWISATA
E.2.8 Penghasilan per bulan : -
(Rp. 2.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 atau > Rp. 5.000.000,00 atau < Rp. 2.000.000,00 atau tidak pasti)
*) MOHON untuk mengisi data penghasilan per bulan
E.3 Wali
E.3.1 Nama : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.2 Tempat/Tanggal Lahir : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.3 Pekerjaan : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.4 Alamat Pekerjaan : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.5 Jabatan/Golongan : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.6 Lama Bekerja : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.7 Pendidikan Tekahir : ……...…………………………………..……………………………………………
E.3.8 Penghasilan per bulan : *)...…………………………………..……………………………………………
(Rp. 2.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 atau > Rp. 5.000.000,00 atau < Rp. 2.000.000,00 atau tidak pasti)
*) MOHON untuk mengisi data penghasilan per bulan
E.4 Alamat Rumah Orangtua/ Wali
-Nama Perumahan/Komplek : BANJAR WIJAYA
-Jalan : CENDANA
-No.Rumah : 55
-RT/RW : 005 / 007
-Desa/Kelurahan : CIPONDOH
-Kecamatan : TANGERANG
-No.Telp Rumah : 021 5533075 / 0856 781 293 12

F. MOTIVASI CALON SISWA

F.1 Alasan memilih SMK Pariwisata GEMA GAWITA
KARENA INGIN MEMILIKI KARIR PEKERJAAN DIBIDANG PARIWISATA & PERHOTELAN
…………………………...………………………………………………………………………………………………………………….
F.2 Berjanji akan mengikuti semua Peraturan & Tata Tertib yang berlaku apabila telah diterima
di SMK Pariwisata GEMA GAWITA : ( Ya )
F.3 Informasi mengenai SMK Pariwisata GEMA GAWITA diperoleh dari mana :
a. Brosur √ c. Teman/Kerabat/Saudara √
b. Spanduk d. Lain-lain : DARI WEB SITE SEKOLAH √

Tangerang, 3 MARET 2017

Mengetahui/Menyetujui Calon Siswa,

Orangtua/ Wali
Materai 6.000

SUHERMAN AHMAD BADANJIE

DATA KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1 Foto copy Ijazah (STTB) yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
2 Foto copy SKHUN yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
3 Foto copy Akte Kelahiran sebanyak 1 lembar
4 Foto copy Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter untuk melanjutkan sekolah
6 Pas Foto :
- ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
- ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Formulir dikembalikan kembali ke sekolah setelah 4 hari pengambilan berikut berkas

yang sudah ada.

Panitia Penerima Siswa Baru (PSB)

SMK Pariwisata GEMA GAWITA

……………………………………………….
* note
kolom yang diberikan warna kuning wajib diisi siswa
RIWISATA GEMA GAWITA

TERAKREDITASI"A"
No : 05/BAS/MN/II/2007
: 34/BAP-S/M-SK/XI/2011

G DI PULAU SERIBU TAHUN 2014

1300, Boulevard Jend. Sudirman No.401, Bencongan, Klp. Dua, Tangerang, Banten 15811, Indonesia
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………………

…………………….