LAMPIRAN I PENGUMUMAN

NOMOR : 001 /PANSEL-JPTP/TUBABA/2022

TANGGAL : 18 Maret 2022

Kepada yth,
Perihal : Surat Lamaran Seleksi Jabatan Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Pimpinan Tinggi Pratama Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kabupaten Tulang Bawang Barat
di –
Panaragan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat Nomor : 001/PANSEL-
JPTP/TUBABA/2022 tanggal 18 Maret 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….
Instansi : ……………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama **……………………………. Kabupaten Tulang Bawang Barat. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy e-KTP.
2. Foto copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir.
3. Foto copy Ijazah terakhir.
4. Foto copy SK. Jabatan.
5. Foto copy Hasil Penilaian Prestasi Kerja PNS, (SKP Tahun 2020 dan 2021).
6. Daftar Riwayat Hidup.
7. Pernyataan Pakta Integritas.
8. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dan
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
9. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
10. Asli Surat Rekomendasi/izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
11. Surat Keterangan Hasil Tes Kesehatan.
12. Surat Keterangan Hasil Tes Kejiwaan dari Rumah Sakit Jiwa.
13. Surat Keterangan Bebas Narkoba.
14. Foto copy Nomor Pokok Wwajib Pajak (NPWP).
15. Foto copy Bukti Penyampaian Pelaporan (e-SPT) Tahun 2021.
16. Bukti pelaporan LHKPN / LHKASN.
17. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
18. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan
19. Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis/Fungsional
20. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm.
21. Makalah

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan dapat diberi kesempatan untuk
mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dimaksud. Atas perkenaannya
diucapkan terimakasih.

...………........., 2022

PEMOHON

Ditempel Materai
Rp. 10.000
_________________

Catatan :
 Surat Lamaran di Tulis Tangan sendiri menggunakan tinta berwarna hitam.
 ** Diisi nama JPT Pratama yang dilamar

Contoh Format C.6

LAMPIRAN II PENGUMUMAN
NOMOR : 001 /PANSEL-JPTP/TUBABA/2022
 TANGGAL : 18 Maret 2022

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat lahir / tanggal lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

 NAMA
KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZA TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
H TAHUN
DEKAN/PRO-
MOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6
D.III /AKADEMI

7 D.IV

8 S.I

9 S.2

10 S.3

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL
NAMA/KURSUS/ LULUS/SURAT
NO BULAN/THN/SD. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN.THN
TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Pengajian 14)

PERATUR
BERLAKU
GOL SURAT KPUTUSAN AN
TERHITUNG GAJI
NO PANGKAT RUANG YANG DI
MULAI POKOK
PENGAJIAN JADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL
DASAR

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan 15)

NO JABATAN/ MULAI GOL RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

 DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 16)

NAMA/BINTANG LENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 17)

TUJUAN YANG
NO NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
 1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

TANGGAL
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
s/d TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
s/d TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
s/d TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
 1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..
Yang membuat

DITEMPEL MATERAI
Rp. 10.000

(………………………………….…)

PERHATIAN :
1. Di tulis dengan tangan atau di ketik, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Untuk yang ditulis dengan tangan jika terdapat kesalahan maka yang salah cukup di coret dan yang dicoret
tersebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Contoh Format C.7

LAMPIRAN III PENGUMUMAN
NOMOR : 001/PANSEL-JPTP/TUBABA/2022
TANGGAL : 18 Maret 2022
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………….
N I P : ……………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….
Instansi : ……………………………….

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tulang Bawang Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
2. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN.
4. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka dan dapat dikategorikan sebagai
suap dan/atau gratifikasi.
5. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN dalam
proses Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.

Demikian Surat Pernyataan Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya melanggar
hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia untuk dinyatakan gugur dalam seleksi ini
dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………., 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DITEMPEL MATERAI
Rp. 10.000

_________________

Contoh Format C.9

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN
NOMOR : 001 /PANSEL-JPTP/TUBABA/2022
TANGGAL : 18 Maret 2022

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

 TINGKAT SEDANG / BERAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N A M A : ………………………………………..
N I P : ………………………………………..
PANGKAT/GOL. : ………………………………………..
JABATAN : ………………………………………..
INSTANSI : ………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman
disiplin.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Tulang Bawang Barat.

………, …………………2022

Yang Membuat Pernyataan,

DITEMPEL MATERAI
Rp. 10.000

Nama
Pangkat
NIP.

Contoh Format C.10

LAMPIRAN V PENGUMUMAN
NOMOR : 001 /PANSEL-JPTP/TUBABA/2022
TANGGAL : 18 Maret 2022

KOP GARUDA
 SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
NOMOR : 800 / / /TUBABA/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ……………………………….
N I P : ……………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….
Instansi : ……………………………….

Dengan ini memberikan persetujuan kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di atas untuk mengikuti Seleksi
Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Tulang Bawang Barat.

…………..........., 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Gunernur/ Bupati/ Walikota

…………………………………..
 LAMPIRAN VI PENGUMUMAN
NOMOR : 001 /PANSEL-JPTP/TUBABA/2022
TANGGAL : 18 Maret 2022

KOP INSPEKTORAT

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 8 0 / 0 / /TUBABA/ 2022

/ / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
N I P : ……………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….
Instansi : ……………………………….

Dengan ini menerangkan Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : ……………………………….
N I P : ……………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….
Instansi : ……………………………….

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 94 Tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat.

……………., 2022

Yang Membuat Pernyataan,

_________________