INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN

PENGKALAN CHEPA 16100 KOTA BHARU KELANTAN Sila

Tel:09-7742315 Fax:09-7741445 E-Mail:info@ilpkb.gov.my Sertakan
Url : http://www.ilpkb.gov.my 2 Keping
Gambar

BORANG PERMOHONAN TINGGAL DI LUAR ASRAMA SESI 1/2020 Passport

No Daftar Pelajar Sesi Masuk Semester No Bilik Asrama Dahulu

/

Kod dan Nama Kursus Tarrikh Mula Tinggal Di Luar

/ /

BIODATA PELAJAR

Nama Pelajar

No K/P Baru - - No K/P Lama

/Tentera/Polis
Tarikh Lahir / / Umur Tahun

Alamat Tetap

No Tel Rumah - No HandPhone -

Alamat Tempat Tinggal Semasa Latihan ( Jika sama seperti diatas sila tulis SDA ) Jenis Tempat Tinggal
( Tetap / Sewa / Saudara )
Sila Nyatakan dibawah

Jenis Kenderaan Untuk Ulang Alik No Pendaftaran Kenderaan Pemandu Kenderaan(Cth : Sendiri/Ibu/Bapa)

No Tel Tempat Tinggal / Rumah Saudara jika ada Jarak Rumah ke ILP
Rumah - HP - KM

SYARAT-SYARAT TINGGAL DILUAR ASRAMA

i) Pelajar wajib ke kelas tepat pada waktu kuliah dan bengkel
ii) Pelajar tidak dibenarkan sama sekali tidur/bermalam di asrama
iii) Pelajar akan bertanggungjawab diatas kecuaian/kecelakaan yang menimpa diri sendiri semasa berada diluar Institut
iv) Pelajar yang ponteng kuliah/bengkel akan dipotong elaun dan dikenakan tindakan tatatertib Institut.

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar dan membuat
permohonan ini dengan rela hati tanpa dipengaruhi oleh mana-mana pihak. Saya bersetuju akan
mematuhi segala syarat-syarat di atas dan syarat-syarat lanjutan yang akan diberikan dari masa ke
semasa bila perlu. Saya juga bersedia menanggung sebarang tindakan yang akan di ambil oleh
pihak Institut akibat dari permohonan ini.

Tarikh : / / Tandatangan : ________________________________________

Nama ( )

SILA LAMPIRKAN BERSAMA SURAT KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA DAN SALINAN BIL ELEKTRIK/AIR
TEMPAT TINGGAL DILUAR

Disokong oleh : Disahkan oleh :

Ketua Bahagian Ketua Jabatan

Tarikh : Tarikh :
 KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN sebagaimana disyorkan Diluluskan oleh :

Ulasan :

No Siri Kad Pelajar Luar Insititut Pengarah :

Tarikh :
No Siri : T L * Potong yang berkenaan s.k. : BPPL dan Penyelia Asrama
Nama Ibu/Bapa/Penjaga* :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Pengarah
Institut Latihan Perindustrian
Pengkalan Chepa
16100 Kota Bharu
Kelantan

KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya seperti Nama dan Alamat di atas, *Ibu/bapa/Penjaga kepada pelajar di bawah memberi
kebenaran kepada anak jagaan saya tinggal di Luar Asrama Institut.

Nama Pelajar :………………………………………………….

No. K/P :………………………………………………….
No. NDP :………………………………………………….
Kursus :………………………………………………….
Semester :………………………………………………….

2. Saya bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan kepada pihak institut sekiranya
apa-apa berlaku ke atas anak jagaan saya ketika berada di Luar Kawasan Institut.

Sekian terima kasih

PENGAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA* SAKSI*

Dengan ini saya mengesahkan bahawa pelajar Dengan ini saya mengesahkan bahawa
tersebut adalah jagaan saya. maklumat yang diberikan adalah benar.

………………………………………………….. ……………………………………………..
(TANDATANGAN IBU/BAPA/PENJAGA)* (TANDATANGAN SAKSI)*
Nama Penjaga :…………………………….. Nama :……………………………..
No. K/P :…………………………….. No. K/P :……………………………..
Tarikh :…………………………….. Jawatan :……………………………..
No. Tel :…………………………….. Tarikh :……………………………..

* Potong yang tidak berkenaan

* Saksi hendaklah dibuat oleh Penggawal/Penghulu/Ketua Kampung/Kakitangan Profesional Kumpulan A
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..