Contoh

SURAT LAMARAN PENGANGKATAN

CPNS
WAJIB ditulis tangan sendiri (huruf latin)
Simeulue, Januari 2019 Kepada
Yth. :
Lampiran : ………….. lembar BUPATI SIMEULUE
Perihal : Permohonan Usul Penetapan di-
NIP CPNS Kabupaten SINABANG
Simeulue Formasi Tahun
2018
Saya yang bertandatangan di bawah ini
:
Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….
Formasi yang dilamar : Eks TH. KII /Umum (Pilih salah satu)
Formasi Jabatan : ………………………………………………………………......
Pendidikan : ……………………………………………………………….....
Lokasi Formasi : ……………………………………………………………….
No. HP/Telp : ……………………………………………………………….....
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Simeulue Formasi Tahun 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
3. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani dan
Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA narkotika
psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya;
4. Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
5. Fotocopy legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai;
6. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja, Transmigrasi
dan Pelayanan Satu Pintu;
7. Surat pernyataan dari pejabat pimpinan tinggi pratama yang akan menerima
penempatan calon PNS pada unit kerja di lingkungannya sesuai dengan
kebutuhan jabatan yang ditetapkan untuk yang bersangkutan,
(Badan Kepegawian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia);
8. Surat Pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas;
9. Fotocopy legalisir STR (Surat Tanda Register) bagi tenaga kesehatan;
10. Fotocopy legalisir Sertifikat Pendidik (bagi tenaga guru);
11. Fotocopy legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi;
12. Fotocopy legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan perekaman e-KTP dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
13. Pas Photo dengan latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan)
lembar dan 4x6 sebanyak 6 (enam) lembar;
14. Materai 6000 sebanyak 4 (empat) Lembar;
15. Fotocopy Nomor Ujian Peserta;
16. Surat keterangan perbedaan data (jika ada);

Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Simeulue
Tahun 2018 Atas perhatiannya diucapkan terima kasih .

Hormat saya

Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama Lengkap
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna 4 x 6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan

2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handpone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12, Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
Data disii mulai dari jenjang SD
SMP…
SMP
D.III
S.1 dst…….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai
Selesai
 -4-

III. RIWAYAT PEKERJAAN (Utk Eks K.II diisi mulai diangkat sebagai TH/WB rinci per tahun per baris)

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi Yang

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan
 -5-
V. RIWAYAT KELUARGA

3. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
NIP** NAMA Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/
No. NIK Tanggal Lahir Posisi Status Hidup
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -6-
4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA
NO JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI
Selesai
 -7-
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KARTU PENCARI KERJA

5 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.
Simeulue, Januari 2019

Yang membuat,

( …………………….………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………….......
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di Dinas/Badan/Kantor lainnya di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Simeulue.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama terang
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : “Tidak akan mengajukan
pindah tugas sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Menyetujui Yang membuat pernyataan

Orang Tua/ Wali/ Suami/ Istri :
............................................... *)

Materai Rp. 6000

( ................................................... ) ( ................................................... )
 SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMADLYAH, SH
NIP : 19650509 199203 1 007
Jabatan 1) : Sekretaris Daerah Kabupaten Simeulue
Unit Kerja 2) : Sekretariat Daerah Kabupaten Simeulue
Instansi 3) : Pemerintah Kabupaten Simeulue

Dengan ini menyatakan, bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja ........................4) sebagai .....................................5)

di lingkungan ............................2). sesuai formasi yang telah dipilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Simeulue, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

SEKRETARIS DAERAH,

AHMADLYAH, SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19650509 199203 1 007

Keterangan :
1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja dimaksud sekurang-kurangnya pejabat
pimpinan tinggipratama;
2) Tulislah nama unit kerja setingkat jabatan pimpinan tinggi pratama pada
Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota;
3) Tulislah nama Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota;
4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati atau kosongkan jika tidak ada; dan
5) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PNS
 SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat dan No. HP : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………......
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :

NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BENAR)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Nama terang
 CHECKLIST
BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
TAHUN 2018
(Diisi Pelamar)
Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Formasi :

Lokasi Formasi :

HP. :

(Diisi Petugas)
MAP 1 MAP 2
NO. PERSYARATAN TIDAK TIDAK
ADA (√ ) ADA (√ )
ADA (X) ADA (X)
1 Surat Lamaran

2 Daftar Riwayat Hidup

3 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

Surat Keterangan Sehat Jasmani
4
dan Surat Keterangan Sehat Rohani
Surat keterangan
PernyataanNAPZA
Kesediaan Sebagai
5
Calon Pegawai Negeri Sipil
6 Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip

7 Asli dan Fotocopy Kartu Pencari Kerja

Surat pernyataan dari pejabat pimpinan
8
tinggi pratama
Surat pernyataan bersedia tidak akan
9
mengajukan permohonan pindah
Asli dan Fotocopy Legalisir Surat Tanda
10
Registrasi (STR)
Fotocopy legalisir Sertifikat/Bukti
11
Akreditasi Universitas dan Program
Studi
Fotokopi legalisir Kartu Tanda
12
Penduduk (e- KTP) dan Kartu Keluarga
Pasfoto
(KK) 3x4 cm 6 (enam) lembar dan
13
4x6 cm 3 (tiga) lembar berwarna dan
14 background
Materai 6000merah.
4 (empat) Lembar

15 Fotocopy Nomor Ujian Peserta

16 Surat keterangan perbedaan data

Lembar 1 : Untuk Pelamar No Urut pada Pengumuman
Hasil Seleksi Akhir :

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
TAHUN 2018

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2018, atas :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Formasi :
Lokasi Formasi :
HP :

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses
penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL),
akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.
Simeulue,
Petugas penerima berkas

.................................
( ttd & nama terang )

Lembar 2 : Untuk Arsip Petugas No Urut pada Pengumuman

Hasil Seleksi Akhir :

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
TAHUN 2018

Dengan ini telah saya serahkan Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2018, atas :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Formasi :
Lokasi Formasi :
HP :

Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses
penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL),
mohon agar dihubungi melalui nomor telp HP tersebut.

Simeulue,
Peserta lulus seleksi CPNS 2018

.................................
( ttd & nama terang )