Pas Foto 3 x 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Keterangan Perorangan

1. Nomor Induk Kependudukan

2. Nama
3. Kabupaten / Kota Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Handphone (Aktif WA)
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan
b. Berat Badan

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran / Hobby

*diketik
II. Pendidikan
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Sekolah / Akreditasi Tempat STTB / Ijazah Gelar
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus / Lamanya Nomor Tempat Institusi
Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara

III. Riwayat Pekerjaan

Lamanya Surat Pengangkatan
Instansi /
No Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Perusahaan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
IV. Tanda Jasa / Penghargaan
No Nama Bintang / Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi yang
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan memberikan

V. Riwayat Keluarga
1. Isteri / Suami
No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan Perusahaan Status Akta Tanggal Status
/ Posisi / Instansi Perkawinan Nikah / Menikah / Hidup
Jabatan Cerai Cerai /
Meninggal

2. Anak
No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan / Perusahaan / Status Hidup
Posisi Jabatan Instansi

3. Orang tua Kandung

No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan / Perusahaan / Status Hidup
Posisi Jabatan Instansi
 4. Saudara Kandung
No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan / Perusahaan / Status Hidup
Posisi Jabatan Instansi

5. Bapak / Ibu Mertua

No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan / Perusahaan / Status Hidup
Posisi Jabatan Instansi

VI. Keterangan Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Lamanya Tempat Pemimpin
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Organisasi

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang membuat

e-Materai
Rp. 10.000

(Nama Lengkap)