DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas
Photo
Warna
3x4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Hanphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk muka

9
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta warna hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama Nikah/Akte Menikah/Cerai Status
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai /Meninggal Hidup

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP** Nama Status
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
Hidup

3. Orang Tua kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP** Nama Status
Tanggal Lahir Posisi Institusi
Hidup
Jabatan
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat Pemimpin Organisasi
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………, ………………………………………..

Yang membuat,

Materai
Rp10.000,-

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) hanya diisi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS