ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2OL8
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna

4x6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian -

2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handpone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12, Kegemaran ( Hobby )
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai
Selesai
 -3-

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi Yang

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan
 -4-

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
NIP** NAMA Perusahaan/ Status Akte Nikah/
No. NIK Tanggal Lahir Posisi Status Hidup
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Jabatan Menikah/
Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -5-

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -6-

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA PEMIMPIN
NO JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Tempat
ORGANISASI ORGANISASI
Selesai
 -7-

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.

…………………, ………………………….…

Yang membuat,

Materai
Rp. 6000,-
…………………….………………

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 Nama :
Pendidikan : Jabatan
:
Unit Penempatan :

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN

KETERANGAN
NO BERKAS TIDAK CATATAN
ADA
ADA
1 Asli Kartu Tanda Peserta Ujian Seleksi
CPNS.
2 Surat lamaran ditulis tangan materai Rp.
6000,-
3 Fotocopy ljazah dan Transkip Nilai
Pendidikan sesuai kualifikasi pendidikan
jabatan yang dilamar
4 Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.
6.000,-
5 Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Perka BKN No. 14 Tahun 2018 bermaterai
Rp. 6.000,-
6 Fotocopy yang dilegalisir bukti pengalaman
kerja bagi peserta yang memiliki
pengalaman kerja
7 Asli dan fotocopy SKCK terbaru
(Januari 2019)
8 Asli dan fotocopy (fotocopy dilegalisir
dari Dokter Pemeriksa) Surat
Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah
Sakit Pemerintah terbaru (Januari 2019)
9 Asli dan fotocopy (fotocopy dilegalisir
dari Dokter Pemeriksa) Surat
Keterangan Sehat Rohani dari Rumah
Sakit Pemerintah terbaru (Januari 2019)
10 Asli dan fotocopy (fotocopy dilegalisir
dari Dokter Pemeriksa) Surat keterangan
dan hasil Laboratorium Bebas Narkoba
terbaru (Januari 2019)
11 Surat Pernyataan Tidak Akan
Mengajukan Pindah selama 10 Tahun
bermaterai Rp. 6000,-
12 Pasfoto terbaru berlatar belakang merah
dengan pakaian kemeja putih ukuran
4x6 cm sebanyak 5 lembar
13 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

14 Softcopy dokumen Asli dalam CD dan

diberi indentitas
15 Dokumen Lainnya

Verifikator

…………………………………
 LEMBAR PAS PHOTO PESERTA
PEMBERKASAN CPNS PEMERINTAH
PROVINSI BALI TAHUN 2018

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pendidikan
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
Penempatan
6. Nomor Peserta Ujian :

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna
Latar Latar Latar
belakang belakang belakang
merah merah merah
4x6 cm 4x6 cm 4x6 cm

Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna
Latar Latar
belakang belakang
merah merah
4x6 cm 4x6 cm
 Contoh Surat Lamaran
Wajib ditulis dengan tangan sendiri
menggunakan tinta warna hitam ………….., …..Januari 2019

Kepada Yth. :

Gubernur Bali

di _
Denpasar

Berdasarkan Pengumuman Gubernur Bali Nomor 810/......../BKD tanggal ..... Januari 2019
tentang Hasil Akhir pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi
Bali Tahun 2018, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tempat
tanggal lahir : Jenis
Kelamin : Agama
: Pendidikan :
Jabatan : (jabatan yang dilamar)
Unit Kerja Penempatan : (unit kerja penempatan kelulusan)
Alamat Domisili :
Menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai CPNS dilingkungan Pemerintah
Provinsi Bali formasi tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan berkas
sebagai berikut :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
b. Fotocopy ljazah dan Transkip Nilai Pendidikan sesuai kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
c. Daftar Riwayat Hidup
d. Surat Pernyataan sesuai anak Lampiran 4 Perka BKN Nomor 14 Tahun 2018
e. Fotocopy bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
Berwenang )*
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian
Republik Indonesia.
g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
h. Surat keterangan dan hasil Laboratorium tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA).
i. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Pindah/Mutasi
j. Fotocopy keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga
honorer yang disahkan/legalisir oleh pejabat struktural eselon II )**
k. Surat pernyataan melaksanakan tugas secara terus menerus sejak diangkat sampai dengan
sekarang yang dibuat oleh atasan langsung dan disahkan kebenarannya oleh pejabat
struktural eselon II )**

Demikian Surat Lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian

hari ditemukan data/keterangan dan dokumen yang dilampirkan tidak benar, maka saya
menerima Keputusan Pemerintah Provinsi Bali untuk membatalkan kelulusan saya pada
seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018. Atas Perhatiannya
disampaikan terima Kasih.

Hormat Saya,
Materai
Ttd
Rp. 6.000,-

nama lengkap

Keterangan :
1) * : dicantumkan apabila memiliki pengalaman kerja
2) ** : dicantumkan bagi pelamar dari Eks. TH K2
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

……………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan : (diisi sesuai dengan jabatan yang dilamar)
Lokasi Penempatan : (diisi sesuai lokasi penempatan sesuai pengumuman)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah mutasi antar unit
kerja maupun antar Instansi Pemerintah minimal 10 (sepuluh tahun) sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Bali.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

……………………….
 SURAT
PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA YANG
LULUS SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH PROVINSI BALI

Yang bertanda tangan di bawah

ini : Nama
: Tempat/Tanggal Lahir
: Nomor Peserta
: Jabatan Yang Dilamar
:
Unit Kerja penempatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mengundurkan diri dari peserta yang
dinyatakan lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Bali Formasi Tahun 2018 dengan
alasan
................................................................................................................................................................................
...........
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

……………………….,

…………………… Yang

membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000,-

(………………………….)
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ........... sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus-menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh …………, …..Januari 2019

Kepala Dinas Pendidikan……….. Yang membuat pernyataan

Ttd & Stempel Ttd & Stempel

NAMA NAMA
NIP NIP