FOTO

4X6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian

2 Nama

3 Kabupaten/Kota Tempat
Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin
6 Agama/Aliran Kepercayaan
7 Status Perkawinan
8 E-mail

9 Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatanganan

2. Kursus/Latihan di dalam dan Luar negeri

Lamanya
No. Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Gaji Pokok
Tanggal Mulai Nomor Tanggal Pejabat Penandatanganan
Selesai

IV. TANDA JASA PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No. Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun perolehan Nama Negara/Instansi Yyang memberikan
Nomor Tanggal
 V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Status
No. NIK NIP* NAMA Menikah/Cerai
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Hidup
/Meninggal

2. Anak
Pekerjaan/
No. NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Posisi Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/
No. NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Posisi Jabatan
 4. Saudara Kandung
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No. NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No. NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CACATAN KEPOLISIAN
SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA (NARKOBA)
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntu di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………………………, ………………………………………
Yang membuat

Materai
6000

(………………………………………………………….……………………………………)

PERHATIAN
1. Seluruh Daftar Riwayat Hidup ditulis Tangan Sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dengan tinta hitam.
2. Pada Kolom NIK di kosongkan saja