FORMULIR BIODATA PESERTA UJIAN DINAS DAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT

Mohon diisi dengan menggunakan huruf balok dan kapital 1. NAMA (SESUAI DENGAN SK PANGKAT TERAKHIR) 2. NIP 3. TANGGAL LAHIR 4. GOL / RUANG 5. PEJABAT PENANDATANGAN SK PANGKAT TERAKHIR 6. NOMOR SK PANGKAT TERAKHIR 7. TANGGAL PENETAPAN SK PANGKAT TERAKHIR 8. TMT SK PANGKAT TERAKHIR 9. JABATAN TERAKHIR M U Z A K K I R , A . M d 1 9 7 6 0 6 1 3 2 0 0 6 0 4 1 0 1 3 II / d 0 6 1 9 7 6

W A L I K O T A B A N D A A C E H 8 2 3 . 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0 8 1 0 3 / B K P P / 1 1 9

2 0 1 0 2 0 1 0

10. ESELON 11. UNIT KERJA/INSTANSI

B A G I A N O R G A N I S E K R E T A R I A T B A N D A A C E H B A N D A A C E H S A S

12. KABUPATEN/KOTA

13. KHUSUS DIISI OLEH PESERTA UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT a. TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR b. NOMOR IJAZAH c. TAHUN LULUS d. JURUSAN

e. FAKULTAS f. UNIVERSITAS

Demikian data pribadi saya sebagai peserta ujian dinas atau peserta ujian penyesuaian kenaikan pangkat dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata yang di buat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang di timbulkan.
Mengetahui, a.n. WALIKOTA BANDA ACEH plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA u.b ASISTEN ADMINISTRASI UMUM Banda Aceh, 5 Maret 2012 Peserta

M U Z A K K I R, A.Md NIP. 19760613 200604 1 002 DRS. AMIRUDDIN THAHER, MM NIP. 19520929 197603 1 005

0 2

at dengan lkan.

012

02