PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 KARANGSAMBUNG
(TERAKREDITASI A)
Alamat : Ds. Karangsambung, Kec. Karangsambung, Kab. Kebumen 54353
Telp. 08112656635/ (0287) 3878059, email : sman_kars@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM MASALAH HUKUM
Nomor: 800/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama : Dra. Baryatun
NIP : 19660308 200012 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Karangsambung

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Citra Pakarti, S. Pd

NIP : 19790105 200701 2 012
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Guru Bahasa Indonesia
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Karangsambung
Alamat : Desa Karangsambung, Kec. Karangsambung, Kab. Kebumen

Memang benar adalah Pegawai Negeri Sipil dan sepengetahuan saya sebagai atasan
langsung yang bersangkutan TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA ATAU
MASALAH HUKUM baik di dalam atau di luar sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Kebumen, September 2018

Kepala Sekolah,

Dra. Baryatun
NIP.19660308 200012 2 002