PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Sindetlami,Pakuniran – Probolinggo
Telp. - E-mail :glagahpuskesmas@gmail.com

Probolinggo, 3 Maret 2020

Nomor : 900/ /426.102.16/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. PimpinanCabang Bank
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Jatim Kraksaan
Perihal : Permohonan Pemindah Bukuan di-
KRAKSAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUMISIH, SKM., MS.i
Jabatan : Kepala Puskesmas GLAGAH
Kantor : Puskesmas Glagah
Bersama ini saya mengajukan permohonan pemindah bukuan gaji PTT dan Tenaga
Akuntansi Puskesmas Bulan Januari 2020 yang bersumber dari dana BLUD Puskesmas dari
rekening giro No: 0131018011 atas nama Puskesmas Glagah ke rekening tabungan masing-
masing karyawan Puskesmas Glagah sebagaimana daftar terlampir untuk mempermudah
transaksi lembaga kami.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Glagah

SUMISIH, SKM., MS.i

NIP.19680814 198812 2 001

TEMBUSAN :
Yth. Kepala Dinas Kabupaten
Probolinggo (Sebagai laporan)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Sindetlami, Pakuniran – Probolinggo
Telp. - E-mail :glagahpuskesmas@gmail.com

Probolinggo, 3 Maret 2020

Nomor : 900 / /426.102.16/2020 Kepada

Sifat : Segera Yth. PimpinanBank Jatim
Lampiran :- Cabang Kraksaan
Perihal : Kuasa Pemindah Bukuan di-
KRAKSAAN

Sehubungan dengan adanya rekening kami di Bank Jatim Cabang Kraksaan atas nama
Puskesmas Glagah nomer rekening: 0131018011, bersama inikami mengajukan kuasa
pemindah bukuan Gaji PTT dan Tenaga Akuntansi Puskesmas dengan daftar terlampir.

Kami harapkan dengan adanya kuasa tersebut dapat dilakukan pemindah bukuan secara otomatis
dari rekening Giro kami yang ada di Bank Jatim Cabang Kraksaan.

Demikian atas kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Glagah Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Glagah

SUMISIH, SKM., MS.i LILIK ASIATI, Amd.Keb

NIP.19680814 198812 2 001 NIP. 19780408 200801 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Sindetlami,Pakuniran – Probolinggo
Telp. - E-mail :glagahpuskesmas@gmail.com

SURAT KUASA
No. 900 / /426.102.16/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : SUMISIH, SKM., MS.i
Jabatan : Kepala Puskesmas Glagah
Kantor : Puskesmas Glagah

2. Nama : LILIK ASIATI, Amd. Keb

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Glagah
Kantor : Puskesmas Glagah

Bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS GLAGAH.

Dengan ini memberikan kuasa penuh yang tidak dapat dicabut kembali dengan Hak Substitusi
kepada :
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR
CABANG PEMBANTU KRAKSAAN

KHUSUS
Untuk memindah bukukan dari rekening Giro kami yang ada di Bank Jatim Cabang Kraksaan
sejumlah Rp. 7.274.967,- (Tujuh Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Enam
Puluh Tujuh Rupiah) dengan nomer rekening: 0131018011, nama rekening PUSKESMAS
GLAGAH untuk dilimpahkan kepada rekening terlampir yang tidak terpisahkan dari surat kuasa
ini.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat yang
timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan Bank Jatim Cabang Kraksaan dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari transaksi rekening tersebut diatas.

Probolinggo, 3 Maret 2020

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kepala Bendahara
PT. BPD JATIM CABANG Puskesmas Glagah Pengeluaran Puskesmas
KRAKSAAN

SUMISIH, SKM., MS.i LILIK ASIATI,

NIP.19680814 198812 2 001 Amd.Keb
NIP. 19780408 200801 2
020