Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI.

NAMA : ADHI CANDRA T. LATUNU

TEMPAT, TGL LAHIR : PALU, 13 DESEMBER 1989

NO KTP : 7271031312890004

NIK : 396.153.018

LOKASI KERJA : IFRC - PALU

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA PT. ESA GARDA PRATAMA AGAR
MEMBATALKAN PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN SAYA DI INTERNATIONAL
FEDERATION OF RED CROSS – PALU.

SAYA JUGA TELAH MENERIMA PENGEMBALIAN POTONGAN IURAN BPJS KETENAGAKERJAAN


SEBESAR 3% SELAMA 10 BULAN (MARET 2019 S/D DESEMBER 2019) SEBANYAK Rp.670.770,-

DAN APABILA TERJADI SESUATU YANG TIDAK DIINGINKAN, SAYA BESERTA KELUARGA TIDAK AKAN
MENUNTUT PIHAK MANAPUN TERMASUK PT. ESA GARDA PRATAMA

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA, ATAS KEMAUAN SENDIRI DALAM
KEADAAN SADAR SEHAT JASMANI MAUPUN ROHANI SERTA TIDAK ADA PAKSAAN DAN TEKANAN
DARI PIHAK MANAPUN.

PALU, MEI 2020

SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 6000

ADHI CANDRA T. LATUNU

Anda mungkin juga menyukai