Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI.

NAMA : AFDILA MOH. RAMDAN AN JAMALI

TEMPAT, TGL LAHIR : PALU, 04 JANUARI 1998

NO KTP : 7271030401980001

NIK : 396.153.003

LOKASI KERJA : IFRC - PALU

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA PT. ESA GARDA PRATAMA AGAR KEPESERTAAN
BPJS KETENAGAKERJAAN SAYA DI NON AKTIFKAN PADA BULAN JANUARI 2019 UNTUK KEPERLUAN
PENGAMBILAN SALDO JAMINAN HARI TUA (JHT) DI BPJS KETENAGAKERJAAN.

SAYA JUGA TELAH MENERIMA PENGEMBALIAN POTONGAN IURAN BPJS KETENAGAKERJAAN


SEBESAR 3% SELAMA 11 BULAN (JANUARI 2019 S/D MEI 2019 DAN JULI 2019 S/D DESEMBER 2019)
SEBANYAK Rp.737.847,-

DAN APABILA TERJADI SESUATU YANG TIDAK DIINGINKAN, SAYA BESERTA KELUARGA TIDAK AKAN
MENUNTUT PIHAK MANAPUN TERMASUK PT. ESA GARDA PRATAMA

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA, ATAS KEMAUAN SENDIRI DALAM
KEADAAN SADAR SEHAT JASMANI MAUPUN ROHANI SERTA TIDAK ADA PAKSAAN DAN TEKANAN
DARI PIHAK MANAPUN.

PALU, MEI 2020

SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 6000

AFDILA MOH. RAMDAN AN JAMALI

Anda mungkin juga menyukai