Surat Jaminan https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(s1bh25nmpyfbgp3vxeclgd55))/outdoc...

Padangsidimpuan, 02/10/2019

Nomor : PL/R/339/GL/2019
Sifat : Penting
Lampiran : Tiga Lembar
Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n. Sdr/i IMAM RINALDI

Yth. Direktur RS INANTA, KOTA PADANG

SIDEMPUAN

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No. 18  tahun 1965, dengan surat ini PT. Jasa Raharja (Persero)
memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di Rumah
Sakit Saudara, sebagai berikut :

Nama/jenis kelamin/umur : IMAM RINALDI / P/20

Tempat/tgl kecelakaan : KEJADIAN ANTARA KBM SUZUKI APV BM 1373 MO DENGAN KBM L300 SUPERBEN BM 7007 AV , 16/09/2019 00:30
Tanggal Mulai Dirawat : -
Alamat Korban : DESA SORIK

Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah :

a. Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit paling banyak Rp. 0,-
b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di IGD/UGD paling banyak Rp. 0,-
c. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp. 13.295.000,-

Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT. Jasa Raharja (Persero) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir, yang ditandatangani pihak korban dengan diketahui oleh
Petugas PT Jasa Raharja (Persero)
2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen :
a. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermaterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya, tindakan, bahan/alat kesehatan,
obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap.
b. Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir.
c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir.
3. Saudara beserta seluruh jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan medis) yang diperlukan
oleh PT Jasa Raharja dalam rangka proses penelitian keabsahan pengajuan tagihan biaya perawatan dan pengobatan tersebut.
Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja (Persero) PERWAKILAN P.SIDIMPUAN Telepon : .
Atas Perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

 
Sesuai dengan ketentuan yang
PERWAKILAN P.SIDIMPUAN
berlaku, PT Jasa Raharja (Persero)  
SONI SUMONO, S.H. mengatur bahwa Surat jaminan ini sah
KEPALA PERWAKILAN tanpa tanda tangan.

Tembusan :
1. Kepala BPJS Kesehatan
2. Korban a.n. IMAM RINALDI

Kantor Perwakilan Padangsidimpuan : Jl.Raja Inal Siregar No.34 Batunadua Jae Kec.Psp Batunadua Kota Padangsidimpuan. Telepon : 0634-23533,
Faksimile : 0634-23533,
Situs (Website) www.jasaraharja.co.id Pos-El (E-mail) padangsidempuan@jasaraharja.co.id

1 of 1 02/10/2019, 11:35