SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU INANTA

No.SEP : 0404R0080919V000175
Tgl.SEP : 2019-09-03 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0002149536554 ( MR. 035888 ) COB :-
Nama Peserta : DERMAWAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1967-07-01 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081265741686 Penjamin
Sub/Spesialis : MATA
Faskes Perujuk : PINTU PADANG
Diagnosa Awal : H25.9 - Senile cataract, unspecified
Catatan : RUJUKAN ONLINE
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 3 03-09-2019 15:43:20