SURAT - PERNYATAAN PT Prima Sarana Jasa

CASE NO: Jl. Rambu No. 17, Cipete

Jakarta 12410, Indonesia
Email: psj.ops.hcm@psj-tpa.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………………..
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………………………..
Nama Asuransi : ………………………No. Polis: ……..………..…….
Nama Pasien :
Hak Kamar Perawatan/hari : Rp.
Kelas yang ditempati saat ini : Kelas Rp.

Dengan ini menerangkan dan membenarkan bahwa Prima Sarana Jasa (PSJ) yang berkedudukan di
Jakarta akan menerbitkan Surat Jaminan sehubungan dengan rawat inap atas nama Pasien tersebut
diatas (“Rawat Inap”), surat mana menyatakan bahwa PSJ menjamin biaya Rawat Inap sesuai dengan
ketentuan asuransi jiwa yang dimiliki, Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka bersama ini
saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya menjamin Nomor Peserta dan Nama Pasien yang tercantum dalam kartu PSJ adalah
benar sebagai Tertanggung dari Perusahaan Asuransi tersebut diatas, dan saya menjamin bahwa
Pasien yang akan rawat inap adalah orang yang sama dengan yang namanya tercantum dalam
kartu tersebut.
2. Bahwa saya setuju apabila pernyataan sebagaimana tersebut dalam butir 1 diatas ternyata tidak
benar maka secara otomatis Surat Jaminan yang telah diterbitkan oleh PSJ kepada Rumah Sakit
dibatalkan dan saya akan membayar seluruh biaya perawatan langsung kepada Rumah Sakit.
3. Bahwa saya dan / atau Pasien setuju untuk bertanggung jawab membayar seluruh biaya yang
melebihi batas ketentuan manfaat kesehatan yang telah ditetapkan dalam polis secara langsung di
Rumah Sakit, dan setuju untuk bertanggung jawab melunasi pembayaran apabila dikemudian hari
(setelah pulang dari RS) terdapat selisih biaya yang belum terselesaikan di Rumah Sakit, yang
dikarenakan adanya revisi biaya ataupun perhitungan.
4. Bahwa saya dan/atau pasien setuju untuk membayar penuh biaya yang ditagihkan dari pihak
Rumah Sakit apabila perawatan ini tidak memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan polis yang
dimiliki pasien dan pembayaran dilakukan langsung kepada pihak Rumah Sakit sebelum Pasien
pulang/keluar dari Rumah Sakit.
5. Bahwa Saya dan/atau pasien setuju untuk membayar seluruh tagihan Rumah Sakit saat Pasien
pulang/keluar dari Rumah sakit apabila ternyata diagnosa akhir merupakan pengecualian
pertanggungan, walaupun pihak PSJ telah mengeluarkan jaminan saat Pasien akan dirawat.
6. Bahwa saya dengan ini memberikan kuasa kepada PSJ dan/atau Asuransi tersebut diatas untuk
mendapatkan informasi medis mengenai Pasien kepada Rumah Sakit baik secara lisan maupun
tertulis.
7. Bahwa saya setuju untuk bertanggung jawab dan membebaskan Asuransi tersebut diatas dari setiap
dan segala kerugian atau biaya yang timbul apabila Surat Pernyataan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga.

Yang membuat pernyataan

Tanggal ......./………/……… BILA ADA TINDAKAN BEDAH, MAKA
KATEGORI YG DIGUNAKAN ADALAH SESUAI
POLIS ASURANSI, BUKAN KATEGORI RS.
Materai 6.000

( …………………………………….)
MOHON DIKIRIM BERSAMA FORMULIR LAPORAN MEDIS AWAL KE PSJ
Email : psj.ops.hcm@psj-tpa.com
Fax : 021-7590 2269 / 7514 552 (Form asli dikirim ke Prima Sarana Jasa bersama tagihan)

Page 1 of 1 (SP: 18 Feb 2019)

Version 2.3