Jakarta, 29 Januari 2018

Nomor : ....../2018/CC/PROVIDER/.......
Perihal : Surat Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis

Kepada Yth.,
RS. GRAHA HUSADA JEPARA
JL. M.H. THAMRIN, NO.14
BPK.HIRMAWAN/EVI ENDRAWATI
KP.SEKRETARIAT /Bagian Marketing

Denganhormat,

Menindaklanjuti pembicaraan sebelumnya antara PT FWD Life Indonesia (“FWD Life”)

dengan RS. GRAHA HUSADA JEPARA terkait dengan rencana kerjasama penyediaan
pelayanan kesehatan bagi para peserta asuransi FWD Life pada Rumah Sakit/Klinik
yang Bapak/Ibu pimpin (“Kerjasama PelayananKesehatan”), bersama ini kami
sampaikan beberapa hal yang telah disepakati para pihak terkait Kerjasama Pelayanan
Kesehatan sebagai berikut:

1. Ketentuan lebih rinci mengenai syarat dan ketentuan Kerjasama Pelayanan

Kesehatan ini akan dituangkan dalam suatu perjanjian kerjasama secara tertulis yang
akan ditandatangani pihak FWD Life dan RS. GRAHA HUSADA JEPARA (“Perjanjian
LayananKesehatan”);

2. Selama proses pembuatan dan negosiasi Perjanjian Layanan Kesehatan, RS. GRAHA
HUSADA JEPARA bersedia menerima dan memberikan pelayanan kesehatan
terhadap pasien – pasien peserta asuransi FWD Life yang meliputi layanan Rawat
Inap, Rawat Jalan dan MCU sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan fasilitas
yang dimilikinya dengan prosedur sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat ini;

3. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan akan ditujukan kepada FWD Life dan
konfirmasi pelayanan kepada peserta dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Atas pelayanan RS. GRAHA HUSADA JEPARA terhadap Peserta FWD Life tersebut,
seluruh pembayaran jasa pelayanan kesehatan maupun selisih biaya yang mungkin
timbul berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan baik rawat inap, rawat
jalan maupun pemeriksaan kesehatan (MCU) akan dilakukan paling lambat dalam 14
(empat belas) hari kerja setelah dokumen tagihan diterima dan diverifikasi oleh FWD
Life, baik secara langsung oleh FWD Life atau melalui Administrator, dengan cara
pemindah-bukuan ke:

 Nama PemilikRekening : .............................

 NomorRekening : ................................
 Bank Penerima : ................................
 Cabang : ................................
b. RS. GRAHA HUSADA JEPARAharus melampirkan semua bukti tagihan/klaim seperti
Formulir Klaim, Kuitansi asli, Perincian Biaya, fotokopi resep Dokter dan detail
pemakaian obat, fotokopi Surat Jaminan, fotokopi surat konfirmasi, fotokopi surat
pernyataan Peserta dan lain-lain kepada FWD Life melalui alamat korespondensi
yang tercantum pada Lampiran 1 (satu) berdasarkan Pihak penerbit penjaminan
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal Peserta dirawat dimana kuitansi
penagihan rawat jalan dapat direkapitulasi untuk beberapa pengobatan, sedangkan
kuitansi penagihan rawat inap diberikan dalam 1 kuitansi per perawatan/per masing
masing peserta.

c. Konfirmasi penjaminan Rawat Inap (Surat Jaminan/Surat Konfirmasi) akan

diterbitkan oleh AdMedika selaku administrator FWD Life, selambat-lambatnya
1x24 jam setelah pihak RS. GRAHA HUSADA JEPARA melakukan konfirmasi,
sedangkan Konfirmasi penjaminan MCU dilakukan sesuai dengan surat pengantar
yang dibawa langsung oleh Peserta FWD Life atau melalui email infomasi sebagai
pengganti surat pengantar yang dikirimkan FWD Life kebagian MCU atau
Marketing.

d. Untuk kelancaran komunikasi dan hal - hal lain yang berhubungan dengan
pelaksanaan Guarantee Letterini, para pihak setuju untuk menunjuk Penanggung
Jawabnya sebagaimana dimaksud pada Lampiran 1.

4. Surat Persetujuan ini berlaku dan mengikat para pihak sejak tanggal surat ini dibuat
sebagaimana tertcantum di awal surat dan akan berakhir secara otomatis sejak
tanggal ditandatanganinya Perjanjian Layanan Kesehatan oleh Para Pihak.
Sebagai tanda persetujuan mengenai hal-hal tersebut di atas, kami mohon agar Bapak/Ibu
dapat menandatangani Surat Persetujuan ini dan mengirimkannya kembali kepada kami
melalui faksimili di nomor (021) 5211 735 atau email ke :

Ahmad.Hermansyah@fwd.com
Yudha.Caprilya@fwd.com
Makhdalena@fwd.com.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami, Menyetujui,

PT FWD Life Indonesia RS. GRAHA HUSADA JEPARA

___________________ _______________________
Makhdalena Nama : .........................
Head of Provider Relations Jabatan : ...........................
Corporate Care
1. ALAMAT KORESPONDENSI

Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan, dan lain-

lain yang dibutuhkan atau diharuskan untuk diberikan atau dibuat sehubungan dengan
kerja sama ini wajib dilakukan secara tertulis dan dikirimkan melalui kurir, surat tercatat,
faksimili atau disampaikan secara langsung kepada pihak yang bersangkutan dengan
mendapatkan tanda penerimaan yang selayaknya, kepada Pihak-pihak sebagaimana
dimaksud pada alamat di bawah ini:

PT FWD Life Indonesia

Pacific Century Place, Lantai 20
SCBD Lot 10, Jl. Jendral Sudirman
Kav. 52-53 Jakarta Selatan 12190
Indonesia
Telepon : (021) 1500 393
Faksimili : (021) 5211 735
Penanggungjawab : Ahmad Hermansyah
Bagian : Provider Management
E-mail : ProviderManagement.ID@fwd.com
E-mail : Medical-UW.ID@fwd.com untuk penerimaan hasil MCU

Administrator

a. Dalam hal penjaminan diberikan oleh PT Administrasi Medika

PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C , lantai 3, 4, 5)
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12
Jakarta Pusat 10110
Telepon : (021) 3483 1100 / 1500 811
Faksimili : (021) 3483 2211
Penanggungjawab : Eko Wulandari
Bagian : Case Monitoring
E-mail : client_services@admedika.co.id

RS. GRAHA HUSADA JEPARA

JL. M.H. THAMRIN, NO.14

Telepon : .......................
Faksimili : .......................
Penanggungjawab1 : .........................
Email : ....................................
Email : ...................................
Penanggungjawab2 : ....................................
Email : ....................................