Tanggal : 03 Januari 2019

No : 0963/PMN – PLA/I/2019
Hal : Surat Kesepakatan Kerjasama

Kepada Yth
RSIA. ANANDA MAKASSAR
JL. LANDAK BARU NO. 63 KEL. BANTAENG KEC. RAPPOOINI, MAKASSAR
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

Up. Direktur

Dengan hormat,

Bersama ini kami menyampaikan permohonan kerjasama dalam hal Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
Asuransi PT. Prudential Life Assurance (Prudential) dengan Rumah Sakit yang Bapak/Ibu pimpin dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. Paralel dengan pembuatan Perjanjian Kerjasama (PKS), Pihak RSIA. ANANDA MAKASSAR bersedia
menerima semua Peserta Asuransi Prudential secara non-tunai (cashless) dengan menunjukkan
Kartu Peserta Prudential untuk seluruh Pelayanan Kesehatan yang tersedia di RSIA. ANANDA
MAKASSAR.

2. Penjaminan Pelayanan Kesehatan dilakukan oleh TPA PT. Administrasi Medika (Admedika) yang
bekerjasama dengan Prudential dengan prosedur yang berlaku di Admedika.

3. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan ditujukan kepada PT. Administrasi Medika (Admedika) dan
pembayaran terhadap seluruh biaya Pelayanan Kesehatan tersebut akan dilakukan oleh Prudential
kepada RSIA. ANANDA MAKASSAR.

4. Pembayaran seluruh jasa Pelayanan Kesehatan akan dilakukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari
setelah dokumen tagihan diterima dan di verifikasi oleh PT. Administrasi Medika (Admedika), dengan
cara pemindah-bukuan ke:
Bank : Mandiri
Cabang : Ratulangi
No. Rekening : 1740006161616
Atas nama : RSIA Ananda

5. Pihak Rumah Sakit harus melampirkan semua bukti tagihan/klaim seperti Fotokopi Kartu Peserta dan
Fotokopi Kartu Indentitas Diri (KTP), Kuitansi asli RS yang dibubuhi materai sesuai nominal, Laporan
Medis Awal (LMA) dan Laporan Medis Lanjutan (LML) jika ada, rincian seluruh biaya Pelayanan
Kesehatan termasuk biaya dokter, obat-obatan dan lain sebagainya, copy resep, Fotokopi hasil
laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya.

6. Ketentuan lebih rinci mengenai syarat dan ketentuan Kerjasama Pelayanan Kesehatan ini akan
dituangkan dalam suatu Perjanjian Kerjasama (PKS) secara tertulis yang akan ditandatangani oleh
Pihak Prudential dan RSIA. ANANDA MAKASSAR.
7. Surat Kesepakatan Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan hubungan kerja akan tetap
berlaku hingga Para Pihak menandatangani Perjanjian Kerjasama (PKS). Kerjasama ini dapat diakhiri
dengan pemberitahuan tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya dari salah satu Pihak.

8. Untuk kelancaran komunikasi yang berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan dan pelaksanaan
kerjasama ini, para pihak setuju untuk menunjuk wakilnya sebagaimana berikut:

PT. Prudential Life Assurance RSIA. ANANDA MAKASSAR

Irdoni Ariyadi Yurike Madjid ( Marketing )

Ext. 21813 081342104611
0811 8607 075 marketing@anandahospital.com
irdoni.ariyadi@prudential.co.id

Hani Amaliyah Dr Nariyadi Nasir ( Manager Pelayanan )

Ext. 23205 08114488584
0811 9719 841 managerpelayanan@anandahospital.com
hani.amaliyah@prudential.co.id

Frenklin Henri Gultom Dwi Yuniarti ( Front Office )

Ext. 21814 0411-874596
0813 9432 1817 085256339596
Frenklin.gultom@prudential.co.id

Nita Kemala Riska ( Kasir/keuangan )

Ext. 12016 081342335994
0811 8499 127 Sabrina (Kasir/Keuangan )
Nita.kemala@prudential.co.id 082187767778
0411-8911114
kasir@anandahospital.com
Sebagai persetujuan terhadap kerjasama ini, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat melengkapi dan
menandatangani Surat Kesepakatan Kerjasama ini dan mengirimkannya kembali kepada kami melalui
email Prudential.Relation@prudential.co.id.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami, Disetujui oleh,

<materai 6000>

dr. Dian Budiani Dr dr H andi Alfian Zainuddin M.KM

Chief Operations Officer Direktur Utama