Tanggal : xx Februari 2020

No : xxxx/PMN – PLA/II/2020
Hal : Surat Kesepakatan Kerja Sama

Kepada Yth.
Rumah Sakit [*]/ Klinik [*]
Jl [*]

Up. Direktur Rumah Sakit

Dengan hormat,

Bersama surat ini, PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia” atau “Kami”) bermaksud untuk
menyampaikan permohonan kerja sama dalam hal Pelayanan Kesehatan bagi peserta asuransi
Prudential Indonesia (“Peserta”) di Rumah Sakit/Klinik [*] (“Rumah Sakit”/”Klinik”) yang Bapak/Ibu
pimpin. Adapun ketentuan kerja sama yang Kami ajukan adalah sebagai berikut:

1. Rumah Sakit/Klinik bersedia menerima semua Peserta secara non-tunai (cashless) untuk
mendapatkan seluruh fasilitas Pelayanan Kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit/Klinik dengan
ketentuan Peserta dapat menunjukkan Kartu Peserta (mohon mengacu pada Lampiran I) kepada
Rumah Sakit.

2. Penjaminan Pelayanan Kesehatan dilakukan melalui Third Party Administrator (TPA) yang ditunjuk
oleh Prudential Indonesia sesuai dengan jenis Kartu Peserta yang dimiliki oleh Peserta (sesuai
Lampiran I).

3. Dalam hal terjadi perubahan penjamin Pelayanan Kesehatan, Prudential Indonesia akan
memberikan informasi secara tertulis sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari sebelumnya kepada
Rumah Sakit/Klinik.

4. Rumah Sakit/Klinik bersedia dan akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan prosedur pelayanan sebagaimana diatur dalam Lampiran II.

5. Tagihan biaya Pelayanan Kesehatan akan dikirimkan sesuai dengan informasi yang tercantum pada
Lampiran I dan pembayaran terhadap tagihan biaya Pelayanan Kesehatan akan dilakukan oleh
Prudential Indonesia atau melalui TPA yang ditunjuk oleh Prudential Indonesia sesuai dengan jenis
Kartu Peserta yang dimiliki oleh Peserta.

6. Pembayaran seluruh jasa Pelayanan Kesehatan akan dilakukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari
setelah dokumen tagihan diterima secara lengkap dan benar dengan cara pemindah-bukuan ke:

Bank : ………………….
Cabang : ………………….
No. Rekening : ………………….
Atas nama : ………………….

Paraf Pihak Pertama 1 Paraf Pihak Kedua

7. Rumah Sakit/Klinik harus melampirkan semua bukti tagihan/klaim seperti fotokopi Kartu Peserta
dan fotokopi kartu indentitas diri (KTP), kuitansi asli Rumah Sakit/Klinik yang dibubuhi meterai
sesuai nominal, Laporan Medis Awal (LMA) dan Laporan Medis Lanjutan (LML) jika ada, rincian
seluruh biaya Pelayanan Kesehatan termasuk biaya dokter, obat-obatan dan lain sebagainya, copy
resep, fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya.

8. Syarat dan ketentuan penjaminan akan tetap mengacu pada ketentuan Polis yang berlaku yang
dimiliki oleh Peserta.

9. Sebagai bagian dari kerja sama ini, hal-hal yang terkait dengan hak kekayaan intelektual akan
ditangani kasus per kasus dengan prinsip-prinsip pengaturan sebagai berikut: (i) masing-masing
pihak mempertahankan kepemilikan atas setiap hak kekayaan intelektual, informasi dan data; dan
(ii) masing-masing pihak memberikan pihak lainnya hak non-eksklusif, yang tidak dapat
dipindahtangankan dan bebas royalti: (a) atas penggunaan Hak Atas Kekayaan Intelektual masing-
masing pihak dan (b) untuk menggunakan logo masing-masing pihak dalam ketentuan Surat
Kesepakatan Kerja Sama ini.

10. Dalam melaksanakan kerja sama ini, Rumah Sakit wajib: (a) patuh terhadap seluruh peraturan
perundang-undangan mengenai anti-penyuapan dan anti-korupsi yang berlaku, (b) tidak
menawarkan suap apapun atau memfasilitasi pembayaran kepada pejabat publik atau orang lain
dan (c) tidak melakukan apa pun yang dapat menyebabkan Prudential Indonesia atau afiliasinya
melanggar undang-undang anti-penyuapan dan anti-korupsi. Rumah Sakit harus segera
memberitahukan Prudential Indonesia secara tertulis pelanggaran yang terjadi atau yang mungkin
terjadi dari ketentuan ini. Jika Rumah Sakit melanggar atau ditemukan melanggar ketentuan ini,
Prudential Indonesia dapat segera mengakhiri kerja sama ini tanpa adanya suatu kewajiban apa
pun.

11. Ketentuan lebih rinci mengenai syarat dan ketentuan kerja sama Pelayanan Kesehatan ini akan
dituangkan dalam suatu Perjanjian Kerja Sama secara tertulis yang akan ditandatangani oleh
Prudential Indonesia dan Rumah Sakit/Klinik.

12. Surat Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku sejak ditandatangani oleh para pihak dan hubungan kerja
akan tetap berlaku hingga Para Pihak menandatangani Perjanjian Kerja Sama. Kerja sama ini dapat
diakhiri dengan pemberitahuan tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya dari salah satu pihak.

13. Untuk kelancaran komunikasi yang berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan dan pelaksanaan kerja
sama ini, para pihak setuju untuk menunjuk wakilnya sebagaimana berikut:

PT Prudential Life Assurance Rumah Sakit [*] / Klinik [*]

Prudential Tower
Jl.Jend.Sudirman Kav.79, Jakarta 12910
Tel : (021) 29958888

Irdoni Ariyadi Nama Marketing

Ext. 32021 <Telepon>
0811 8607 075 <email>
irdoni.ariyadi@prudential.co.id

Paraf Pihak Pertama 2 Paraf Pihak Kedua

 Dina Mahardikha <Nama Bagian Piutang/Keuangan>
Ext. 32015 <Telepon>
0852 1127 1837 <email>
Dina.Mahardikha@prudential.co.id
xxx

Rhaka Andhika Nama Bagian Pelayanan Medis

Ext. 32016 <Telepon>
0878 8024 8250 <email>
Rhaka.Andhika@prudential.co.id
xxx

Sebagai persetujuan terhadap permohonan kerja sama ini, Kami mohon agar Bapak/Ibu dapat
melengkapi dan menandatangani Surat Kesepakatan Kerja Sama ini dan mengirimkan 1 (satu) rangkap
dokumen asli kepada Kami dan salinanya melalui email Prudential.Relation@prudential.co.id.

Atas perhatian dan kerja samanya, Kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami, Disetujui oleh,

PT Prudential Life Assurance Rumah Sakit/Klinik [*]

Meterai 6000

dr. Dian Budiani [*]

Chief Operations Officer Direktur Rumah Sakit/Klinik
Tanggal:

Paraf Pihak Pertama 3 Paraf Pihak Kedua

 LAMPIRAN I
KARTU PESERTA

PRODUK ASURANSI CORPORATE

Tampak Depan Tampak Belakang

Keterangan Kartu :
Benefit yang dijaminkan : Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Jalan Gigi, Melahirkan
Administrator Pihak Ketiga (TPA) : Admedika
Penjamin Perawatan : Admedika
Pengiriman Penagihan ditujukan ke : Admedika
Pembayar Tagihan : PT. Prudential Life Assurance

Tampak Depan Tampak Belakang

Keterangan Kartu :
Benefit yang dijaminkan : Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Jalan Gigi, Melahirkan
Administrator Pihak Ketiga (TPA) : Admedika
Penjamin Perawatan : Admedika
Pengiriman Penagihan ditujukan ke : Admedika
Pembayar Tagihan : PT. Prudential Life Assurance

Paraf Pihak Pertama 4 Paraf Pihak Kedua

 LAMPIRAN II

A. KETENTUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN

1. Peserta yang memerlukan Pelayanan Kesehatan wajib menunjukkan Kartu Peserta yang masih
berlaku yang sesuai dengan contoh Kartu Peserta yang terdapat dalam Lampiran I. Kartu Peserta
ini tidak dapat berfungsi sebagai jaminan untuk mendapatkan layanan Rawat Inap.

2. Rumah Sakit/Klinik wajib memeriksa kesesuaian Kartu Peserta dengan identitas diri
(KTP/SIM/kartu identitas diri lainnya) dari Peserta yang memerlukan Pelayanan Kesehatan. Jika
tidak ada kesesuaian maka Peserta tersebut akan diberlakukan sebagai pasien umum dengan
pembayaran tunai.

3. Rumah Sakit/Klinik menjamin bahwa informasi medis yang disampaikan pada setiap pelaporan
Peserta dalam Laporan Medis Awal (LMA) maupun Laporan Medis Lanjutan (LML) adalah sesuai
dengan kondisi Peserta pada saat itu dan sesuai dengan rekam medis (medical record) Peserta
di Rumah Sakit/Klinik.

4. Apabila tagihan melebihi nilai manfaat yang dimiliki oleh Peserta atau yang tidak dijaminkan
oleh Prudential, maka Rumah Sakit/Klinik akan membebankan biaya-biaya tersebut langsung
kepada Peserta.

5. Rumah Sakit/Klinik bersedia menggunakan PMN Portal, aplikasi berbasis web/internet yang
disediakan oleh Prudential Indonesia yang dapat digunakan untuk melakukan pelaporan
pendaftaran Peserta yang memerlukan Pelayanan Kesehatan dan pelaporan pulang rawat inap.

B. RAWAT INAP

1. Pelayanan Rawat Inap yang diberikan kepada Peserta harus Diperlukan Secara Medis dan
berdasarkan rujukan/perintah rawat inap dari dokter.
Diperlukan Secara Medis adalah pelayanan, penyediaan jasa medis, atau perawatan yang
dianjurkan oleh Dokter dan yang:
a. Ditujukan untuk pengobatan terhadap suatu ketidakmampuan secara langsung;
b. Tepat dan konsisten dengan keluhan/gejala, diagnosis dan pengobatan dari
ketidakmampuan;
c. Sesuai dengan standard praktik kedokteran yang berlaku
d. bukan untuk mencari keuntungan atau kepentingan bagi Peserta atau Dokter, Klinik atau
Rumah Sakit;
e. biaya yang dikenakan adalah Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan untuk Ketidakmampuan
tersebut; dan
f. dalam hal Peserta menjalani Rawat Inap, maka ketidakmampuan tersebut harus tidak dapat
ditangani secara Rawat Jalan

Paraf Pihak Pertama 5 Paraf Pihak Kedua

 2. Pelaporan Peserta masuk Rawat Inap dan pengiriman dokumen berupa bukti identitas, Kartu
Peserta, surat rujukan Rawat Inap dan jawaban keterangan medis dokter (Laporan Medis Awal),
surat pernyataan ekses klaim, hasil pemeriksaan penunjang (jika ada) harus disampaikan oleh
Rumah Sakit/Klinik kepada Prudential Indonesia dalam waktu selambat-lambatnya 1x24 (satu
kali dua puluh empat) jam sejak Peserta mendaftar Rawat Inap melalui
telepon/faksimili/email/PMN Portal/Electronic Data Exchange.

3. Jika diperlukan, Prudential Indonesia berhak untuk mengirimkan Laporan Medis Lanjutan
kepada Rumah Sakit/Klinik sebagai kelengkapan dokumen penjaminan. Rumah Sakit/Klinik wajib
melengkapi dan mengirimkan Laporan Medis Lanjutan tersebut selambat-lambatnya dalam
waktu 1 jam sejak menerima formulir melalui telepon/faksimili/email/PMN Portal/Electronic
Data Exchange.

4. Prudential Indonesia akan mengirimkan Surat Jaminan/Letter of Guarantee atau Surat

Penolakan/Rejection Letter selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) jam terhitung sejak
diterimanya kelengkapan dokumen penjaminan dari Rumah Sakit/Klinik melalui
telepon/faksimili/email/PMN Portal/Electronic Data Exchange.

5. Rumah Sakit/Klinik akan menempatkan Peserta di kamar perawatan yang sesuai dengan hak
Peserta yang tercantum dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan dari Prudential Indonesia.

6. Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan hak Peserta seperti yang tercantum dalam Surat
Jaminan tidak tersedia atau penuh, maka untuk sementara Peserta dapat ditempatkan di kamar
perawatan satu tingkat di atas kamar yang menjadi haknya atau kamar perawatan lain yang
tersedia berdasarkan persetujuan dari Peserta atau berdasarkan yang tercantum dalam Surat
Jaminan Prudential Indonesia. Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan hak Peserta telah
tersedia, maka Peserta harus ditempatkan di kamar perawatan yang sesuai dengan haknya
tersebut.

7. Kelebihan biaya yang terjadi akibat Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari kamar yang
menjadi haknya karena ketidaktersediaan kamar tersebut menjadi tanggungan Peserta atau
berdasarkan yang tercantum dalam Surat Jaminan Prudential Indonesia.

8. Apabila atas keinginan Peserta meminta ditempatkan di kamar perawatan yang melebihi
haknya dan/atau atas keinginan sendiri meminta fasilitas Pelayanan Kesehatan di luar dari yang
ditanggung, maka selisih biaya yang terjadi akan menjadi tanggungan Peserta dan Rumah
Sakit/Klinik dapat langsung menagihkan kepada Peserta yang bersangkutan.

9. Rumah Sakit/Klinik diharuskan mendapatkan persetujuan tertulis dari Prudential Indonesia

apabila terdapat pemberian obat yang harga satuannya mencapai Rp. 100.000 (seratus ribu
Rupiah) atau akan melakukan tindakan/pemeriksaan penunjang yang biayanya mencapai Rp.

Paraf Pihak Pertama 6 Paraf Pihak Kedua

 500.000 (lima ratus ribu Rupiah) ke atas dan/atau yang tidak berkorelasi dengan diagnosa
Peserta.

10. Apabila tindakan/pemeriksaan penunjang/pemberian obat sebagaimana diuraikan dalam ayat

12 tidak mendapat persetujuan tertulis dari Prudential Indonesia, maka seluruh biaya tersebut
menjadi tanggungan sepenuhnya dari Rumah Sakit/Klinik dan tidak menjadi tanggungan
Prudential Indonesia.

11. Biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang telah mencapai jumlah sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
Rupiah) atau kelipatannya harus segera dilaporkan Rumah Sakit/Klinik kepada Prudential
Indonesia.

12. Selama Peserta menjalani Rawat Inap, Rumah Sakit/Klinik wajib melaporkan detail informasi
medis Peserta meliputi diagnosa Peserta, perawatan dan tindakan, pengobatan, hasil
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan informasi medis lainnya dan juga informasi
billing pada hari tersebut. Informasi ini dilaporkan setiap hari melalui
telepon/faksimili/email/PMN Portal/Electronic Data Exchange.

13. Pada saat Peserta akan selesai menjalani Rawat Inap, Rumah Sakit/Klinik diharuskan melakukan
pemberitahuan dan mengirimkan rincian total keseluruhan biaya Rawat Inap kepada Prudential
Indonesia melalui telepon/faksimili/email/PMN Portal/Electronic Data Exchange dalam waktu
maksimal 30 (tiga puluh) menit sejak informasi pulang dari Dokter yang merawat.

14. Prudential Indonesia akan mengirimkan Guarantee of Payment selambat-lambatnya dalam

waktu 3 (tiga) jam terhitung sejak diterimanya kelengkapan dokumen proses pulang rawat inap
dari Rumah Sakit/Klinik melalui telepon/faksimili/email/PMN Portal/Electronic Data Exchange.

15. Peserta diharuskan menandatangani kwitansi dan/atau rincian biaya Rawat Inap.

16. Rumah Sakit/Klinik tidak diperbolehkan mengubah tanggal perawatan, diagnosa, hasil
pemeriksaan tes laboratorium dan tes diagnostik, atau informasi medis lainnya termasuk
informasi riwayat kesehatan Peserta terdahulu baik atas kepentingan Rumah Sakit/Klinik atau
atas permintaan Peserta.

17. Apabila terdapat informasi medis Peserta yang hendak direvisi oleh Rumah Sakit/Klinik yang
bukan karena kepentingan Rumah Sakit/Klinik dan atau atas permintaan Peserta/Keluarga
Peserta, maka Rumah Sakit/Klinik diharuskan mengirimkan surat pernyataan atas revisi tersebut
beserta alasannya dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat dan Direktur Rumah
Sakit/Klinik dengan menyertakan foto kopi identitas diri (KTP/SIM/Kartu Identitas Diri) Dokter
yang merawat dan Direktur Rumah Sakit/Klinik. Surat Pernyataan dikirimkan melalui email
kepada Prudential Indonesia atau TPA yang ditunjuk oleh Prudential Indonesia.

Paraf Pihak Pertama 7 Paraf Pihak Kedua

 18. Bagi pemegang Kartu Peserta, ditetapkan bahwa Peserta dibebaskan dari beban biaya atas
Pelayanan Kesehatan yang diterimanya dari Rumah Sakit/Klinik setelah mendapatkan jaminan
dari Prudential Indonesia dan jumlah yang diberikan sesuai dengan batas jaminan yang telah
ditetapkan oleh Prudential Indonesia pada Surat Jaminan.

C. RAWAT JALAN

1. Peserta yang memerlukan Pelayanan Rawat Jalan dari Rumah Sakit/Klinik wajib menunjukkan
Kartu Peserta yang masih berlaku yang sesuai dengan contoh Kartu Peserta yang terdapat dalam
Lampiran I dan Kartu Peserta ini juga berfungsi sebagai jaminan Rawat Jalan bagi Rumah
Sakit/Klinik.

2. Rumah Sakit/Klinik diharuskan memeriksa kesesuaian Kartu Peserta dengan identitas diri
(KTP/SIM/Kartu Identitas) dari Peserta yang memerlukan Pelayanan Kesehatan. Jika tidak ada
kesesuaian atau Peserta tidak membawa Kartu Peserta/Surat Jaminan maka Peserta tersebut
diberlakukan sebagai pasien umum dengan pembayaran tunai.

3. Jika Kartu Peserta telah kadaluarsa, kepada yang bersangkutan diberlakukan sebagai pasien
umum kecuali ada Surat Jaminan atau surat pemberitahuan yang lain yang dibuat dan
diterbitkan oleh Prudential Indonesia.

4. Rumah Sakit/Klinik diharuskan mendapatkan persetujuan tertulis dari Prudential Indonesia

apabila terdapat pemberian obat yang harga satuannya mencapai Rp. 100.000 atau akan
melakukan tindakan/pemeriksaan penunjang yang biayanya mencapai Rp. 500.000 keatas dan
atau yang tidak berkorelasi dengan diagnosa Peserta.

5. Apabila tindakan/pemeriksaan penunjang/pemberian obat sebagaimana diuraikan dalam poin 4

di atas tidak mendapat persetujuan tertulis dari Prudential Indonesia, maka seluruh biaya
tersebut menjadi tanggungan sepenuhnya dari Rumah Sakit/Klinik dan tidak menjadi
tanggungan Prudential Indonesia.

6. Peserta diharuskan menandatangani setiap kwitansi/bukti bayar/pengambilan obat pada setiap

pengobatan.

7. Rumah Sakit/Klinik tidak diperbolehkan mengubah tanggal perawatan, diagnosa, hasil

pemeriksaan tes laboratorium dan tes diagnostik, atau informasi medis lainnya termasuk
informasi riwayat kesehatan Peserta terdahulu baik atas kepentingan Rumah Sakit/Klinik atau
atas permintaan Peserta.

Paraf Pihak Pertama 8 Paraf Pihak Kedua