PKS Abda

PERJANJIAN KERJASAMA
PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA
PT. ASURANSI BINA DANA ARTA TBK
DENGAN
PT. PERMATA HATI MATARAM

(RSIA PERMATA HATI)
Nomor : ABDA-AH/PKS- ……/……/X/2018

Nomor :008/PKS/RSIA-PH/II/2019
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan ABDA – PT. PERMATA HATI MATARAM (RSIA 1
Permata Hati) 2019
Pihak ABDA : Pihak Provider :
PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA
PT. ASURANSI BINA DANA ARTA Tbk (ABDA)
DENGAN
PT. PERMATA HATI MATARAM
(RSIA PERMATA HATI)
Pada hari ini, Jumat tanggal 01 (Satu) bulan Februari tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Yurry Kurniawan Liumenta, dalam kedudukannya selaku Kuasa Direksi berdasarkan Surat Kuasa
Direksi No. SK-031/CL/X/2018 sehingga sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan PT. Asuransi
Bina Dana Arta Tbk., berkedudukan di Jakarta Selatan, berkantor pusat di Plaza Asia lantai 27, Jl.
Jend. Sudirman Kav. 59, Jakarta 12190, untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini akan disebut ABDA.
II. Prof. Dr. Akram Arsyad S.,SE. MSI. CMA, dalam hal ini bertindak selaku Direktur PT. Permata Hati
Mataram (RSIA Permata Hati), Suatu Perseroan Terbatas yang didirikan dan berjalan berdasarkan
peraturan perundang-undangan Republik Indonesia, Selaku pengelola Rumah Sakit Ibu dan Anak
Permata Hati (RSIA Permata Hati), Berdasarkan Akta Nomor 5 tanggal 30-01-2018 dan berdasarkan
surat keputusan persetujuan anggaran Dasar No: AHU-0004667.AH.01.02.TAHUN 2018, sesuai
dengan keputusan Mentri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia No: AHU-
0031263.AH.01.02. TAHUN 2018 yang beralamat di Jalan Majapahit Nomor 10 C Mataram, dan
selanjutnya disebut Provider.
ABDA dan Provider secara sendiri-sendiri disebut “Pihak“ dan secara bersama-sama disebut “Para
Pihak“.
Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa ABDA adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi umum yang bermaksud
memberikan jasa asuransi kesehatan kepada Peserta program asuransi kesehatan kumpulan yang
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “Peserta“.
2. Bahwa Rumah Sakit adalah suatu pusat pemeliharaan kesehatan yang memiliki prasarana dan
sarana, sumber daya, dan manajemen yang memenuhi persyaratan untuk memberikan pelayanan
jasa kesehatan (selanjutnya disebut “Pelayanan Kesehatan“) kepada Peserta.
3. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan yang diberikan oleh ABDA kepada Peserta asuransinya
menggunakan 2 (dua) model pelayanan :
Permata Hati) 2019
a. Menggunakan “Manual Card“, di mana penjaminan berdasarkan manfaat yang tertera pada
Kartu Peserta Asuransi.
b. Menggunakan “Magnetic Card“, di mana penjaminan menggunakan Swipe Card pada Terminal
EDC Admedika.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama dalam Pelayanan Kesehatan (selanjutnya disebut „Perjanjian“) dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
PENGERTIAN
Pengertian istilah-istilah dalam Perjanjian ini:
1. Peserta adalah seseorang yang terdaftar pada ABDA yang memiliki hak untuk mendapatkan
Pelayanan Kesehatan yang disediakan oleh Provider. Setiap Peserta memiliki Kartu Peserta
Asuransi sebagai bukti sah kepesertaan untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan pada fasilitas
kesehatan Provider.
2. Kartu Peserta Asuransi adalah kartu tanda kepesertaan program asuransi kesehatan, yang
diterbitkan oleh ABDA kepada Peserta sebagai bukti sah atas hak kepesertaan untuk memperoleh
Pelayanan Kesehatan pada fasilitas Provider. Kartu Peserta Asuransi terdiri dari 2 (dua) model
yaitu “Manual Card” dan “Magnetic Card” yang mempunyai logo “Admedika”.
3. Formulir Klaim adalah formulir yang disediakan oleh ABDA untuk diisi oleh Provider dan
ditandatangani oleh Peserta untuk mendapatkan penggantian biaya pelayanan yang diberikan
kepada Peserta sesuai Perjanjian ini.
4. Diperlukan Secara Medis adalah semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan
keadaan medis Peserta, yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan Peserta dan sejalan dengan
diagnosis dan klinis Peserta, serta sesuai dengan standar medis dan bukan semata- mata
untuk memenuhi kehendak Peserta atau dokter yang merawatnya; pelayanan mana
dilakukan di tempat yang sesuai untuk pengobatan yang diperlukan dengan cara ekonomis dan
efisien dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen. Dalam hal terdapat perbedaan pendapat
medis dari Para Pihak, maka dengan ini Para Pihak sepakat untuk mengacu kepada pendapat
independen dari para Penasehat Medis, pendapat mana bersifat mutlak dan mengikat bagi Para
Pihak.
Permata Hati) 2019
5. Tarif Yang Disepakati adalah tarif layanan yang telah disepakati oleh Para Pihak, yaitu tarif dokter
umum, dokter spesialis, visit dokter umum, visit dokter spesialis, room and board, dan biaya-biaya
lainnya, sebagaimana yang tertera di “Buku Tarif” yang diterbitkan oleh Provider dan isinya telah
disetujui oleh ABDA.
6. Swipe Card adalah fasilitas “Online Transaction” yang dipergunakan ABDA dalam hal
mempercepat proses administrasi klaim, di mana hanya diperuntukkan bagi Kartu Peserta
Asuransi yang memiliki “Magnetic Card”. Kartu Peserta Asuransi akan di”swipe” di Terminal EDC
Admedika dengan mengikut ketentuan prosedur dari Admedika.
7. LoA (Letter of Admission) dan LoC (Letter of Confirmation) adalah struk yang keluar dari
Terminal EDC Admedika sebagai informasi atas manfaat-manfaat yang dijamin dan sebagai bukti
biaya-biaya yang disetujui oleh ABDA atas biaya pengobatan kepada Peserta asuransi.
8. Surat Persetujuan Rawat Inap adalah surat persetujuan yang dikeluarkan oleh ABDA untuk
Peserta yang secara medis membutuhkan perawatan inap di Provider pada awal masuk Provider.
9. Surat Jaminan Rawat Inap adalah surat jaminan yang dikeluarkan oleh ABDA atas biaya-biaya
perawatan selama Peserta di Rawat Inap. Surat Jaminan Rawat Inap ini dikeluarkan berdasarkan
rincian akhir tagihan Provider yang dikirimkan ke ABDA sebelum Peserta keluar dari Provider.
Surat Jaminan Rawat Inap ini harus ditandatangani Peserta sebagai bukti persetujuan atas
biaya-biaya perawatan yang dikenakan Provider kepada ABDA.
10. Surat Rujukan adalah Surat yang dikeluarkan oleh dokter umum – dokter gigi umum/dokter
keluarga/dokter perusahaan yang menyatakan bahwa Peserta memerlukan perawatan lebih lanjut
dari Dokter Spesialis atau Dokter Gigi Spesialis Provider atau menyatakan bahwa Peserta
memerlukan rawat inap, tanpa harus mengindahkan bahwa dokter umum – gigi umum perujuk
tersebut merupakan dokter yang ditunjuk/tidak ditunjuk ABDA.
11. Pelayanan Kesehatan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh Provider dalam upaya
pengobatan, pencegahan, peningkatan dan pemulihan Peserta melalui Rawat Jalan dan/atau Rawat
Inap. Pelayanan Kesehatan ini meliputi penggunaan, peralatan kedokteran, obat, perawatan,
penggunaan kamar bedah, pemeriksaan laboratorium, evakuasi, dan lain-lain yang diperlukan guna
penyembuhan dan/atau memperoleh kesimpulan kesehatan/diagnosa.
12. Rumah Sakit Lain adalah Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Provider sebagai fasilitas rujukan.
13. Hari Kalender adalah hari Senin sampai dengan hari Minggu.
Permata Hati) 2019
14. Hari Kerja adalah hari Senin sampai dengan Jumat dimana Pihak perbankan beroperasi dan
melakukan kliring kecuali hari-hari yang ditetapkan sebagai hari libur nasional oleh Pemerintah
Republik Indonesia.
15. Informasi Rahasia adalah semua bentuk informasi yang diberikan secara langsung oleh Pemberi
Informasi kepada Penerima Informasi yang berkaitan dengan rencana kerjasama, yang mencakup
pengetahuan, informasi data nasabah atau calon nasabah, segala bentuk pengetahuan, data,
perhitungan, program perangkat lunak, rahasia dagang, strategi dan metode pemasaran, serta
materi lainnya yang terkait dengan Pemberi Informasi dan/atau afiliasinya dan/atau mitra usahanya,
informasi mana turut termasuk yang akan diberikan kepada Penerima Informasi maupun
dikomunikasikan oleh Pemberi Informasi kepada Penerima Informasi Tanpa mengurangi
keberlakuan dalam Perjanjian ini, Informasi Rahasia yang dimaksud, termasuk namun tidak terbatas
pada informasi tulisan dalam bentuk elektronik atau bentuk yang dapat terbaca oleh suatu mesin.
PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Fasilitas kesehatan yang dapat diberikan kepada Peserta ABDA sesuai dengan manfaat yang tertera di
Kartu Peserta Asuransi maupun yang tercetak pada struk LoA/ LoC, meliputi:
a. Rawat Inap (IP atau In-Patient) adalah perawatan tinggal yang secara medis diperlukan di
Provider atas ketidakmampuan secara fisik yang dijamin atas rekomendasi serta di bawah
pengawasan dokter secara teratur minimal 8 (delapan) jam secara terus-menerus. Untuk kasus
pembedahan, ketentuan 8 (delapan) jam ini tidak berlaku.
b. Rawat Jalan (OP atau Out-Patient) adalah seluruh pelayanan kesehatan yang tidak memerlukan
Rawat Inap, termasuk di dalamnya : Penunjang Diagnostik, Laboratorium, Farmasi, Imunisasi,
Kontrasepsi, Fisioterapi, dan lain sebagainya.
c. Rawat Gigi (RG) adalah pelayanan kesehatan untuk penyakit-penyakit yang mencakup daerah
gigi diantaranya Perawatan Dasar, Perawatan Pencegahan, Perawatan Perbaikan, Perawatan Gusi,
Perawatan Kompleks, dan Gigi Palsu.
d. Melahirkan (ME atau maternity) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada wanita
dalam kondisi hamil seperti kontrol hamil, melahirkan normal, melahirkan dengan tindakan
pembedahan, keguguran, maupun komplikasi pada saat hamil.
e. Kacamata (KM) adalah pelayanan jaminan kacamata yang diberikan kepada Peserta yang
mempunyai kelainan refraksi dan secara medis membutuhkan kacamata.
Lingkup Pelayanan Kesehatan yang merupakan hak Peserta dalam program asuransi kesehatan yang
diikuti tercantum di dalam Kartu Peserta Asuransi ataupun LoA/LoC yang keluar dari hasil verifikasi
Terminal EDC Admedika.
Permata Hati) 2019
Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Pelayanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur
berdasarkan kesepakatan Para Pihak yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai
tambahan dalam Perjanjian ini.
Provider wajib untuk mematuhi seluruh ketentuan atas Pelayanan Kesehatan sebagaimana yang
tercantum baik dari struk LoA/LoC maupun dalam Lampiran Perjanjian ini, yang akan diperbaharui dari
waktu ke waktu oleh ABDA dengan pemberitahuan secara tertulis sebelumnya.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN ABDA
(1). Hak ABDA:
a. Mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan dari Provider bagi Peserta program asuransi
kesehatan, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menolak pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang “tidak Diperlukan Secara Medis”,
klaim-klaim yang sudah kadaluarsa, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan Para Pihak
sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian ini.
c. Menolak perubahan Tarif Yang Disepakati yang tidak dilakukan sesuai dengan Perjanjian ini.
d. Menolak pembayaran biaya-biaya yang terjadi akibat kesalahan input pada Terminal EDC
Admedika, yang mana setelah diverifikasi biaya-biaya tersebut tidak dijaminkan oleh ABDA
kepada Peserta tersebut.
e. Menolak pembayaran atas biaya-biaya yang tidak sesuai dengan manfaat Peserta yang tertera
pada Kartu Peserta Asuransi atau struk LoA/LoC ataupun biaya-biaya yang melebihi nilai yang
tertera pada Surat Jaminan Rawat Inap yang dikeluarkan oleh ABDA.
f. Mengakhiri Perjanjian ini dengan mengikuti ketentuan yang ada pada Pasal 10.
(2). Kewajiban ABDA:
a. Menerbitkan Kartu Peserta Asuransi yang akan dipergunakan oleh setiap Peserta untuk
membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada Provider.
b. Membayar tagihan atas biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh Provider atas diri
Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak dokumen klaim diterima lengkap di
bagian klaim.
Permata Hati) 2019
c. Memberikan konfirmasi kepesertaan dan batasan jaminan untuk kasus Rawat Inap atas diri
Peserta dengan menerbitkan struk LoA melalui Terminal EDC Admedika (untuk “Magnetic
Card”) maupun Surat Persetujuan Rawat Inap (untuk “Manual Card”).
d. Mengeluarkan Surat Jaminan Rawat Inap atas biaya-biaya perawatan setelah mendapatkan
rincian akhir tagihan dari Provider sebelumnya.
e. Menyediakan layanan helpline service 24 jam bagi Provider untuk mendapatkan informasi
maupun penjaminan bagi Peserta yang berobat.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PROVIDER
(1). Hak Provider:
a. Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan Pelayanan Kesehatan atas diri
Peserta yang Diperlukan Secara Medis.
b. Mendapatkan Formulir Klaim dari ABDA.
c. Menerima pembayaran tagihan atas biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
d. Mengakhiri Perjanjian ini dengan mengikuti ketentuan yang ada pada Pasal 10.
(2). Kewajiban Provider:
a. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang sesuai dengan standar pelayanan medis dan biaya-
biaya yang wajar kepada Peserta hanya apabila Diperlukan Secara Medis sesuai dengan jenis
manfaat dan kelas perawatan yang menjadi haknya dengan tetap memperhatikan ketentuan
yang ada dalam Perjanjian ini. Apabila Pelayanan Kesehatan tersebut tidak dapat diberikan
sehubungan dengan keterbatasan fasilitas Provider, maka Provider wajib untuk segera
menginformasikannya ke ABDA untuk dicarikan penyelesaiannya. Keputusan berkenaan hal
tersebut sepenuhnya berada pada ABDA dengan kewajiban Provider untuk memberikan
alternatif penyelesaian.
b. Menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada ABDA sebagai acuan dalam menentukan
jumlah tarif yang ditagihkan atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta, setelah
tarif-tarif tersebut sebelumnya telah disetujui secara tertulis oleh ABDA.
c. Untuk tidak membedakan tingkat pelayanan antara Peserta dengan jaminan asuransi maupun
pasien umum dalam pemberian Pelayanan Kesehatan, di mana Provider wajib melayani
Peserta sama seperti pasien biasa lainnya.
d. Melakukan prosedur penggunaan Magnetic Card yang sudah ditetapkan oleh Admedika untuk
Peserta yang memegang “Magnetic Card“.
Permata Hati) 2019
e. Menghubungi ABDA untuk konfirmasi diagnosa dan indikasi perawatan atas diri Peserta yang
Diperlukan Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna memperoleh Surat Persetujuan Rawat
Inap, kecuali untuk keadaan gawat darurat, Rawat Jalan dokter umum, Rawat Jalan dokter
spesialis, dan Rawat Jalan gigi.
f. Mengisi dan melengkapi Formulir Klaim dengan benar, lengkap, dan mudah dibaca untuk
memudahkan proses verifikasi klaim.
g. Mengirimkan rincian akhir tagihan Provider atas biaya-biaya selama perawatan Peserta ke
ABDA sebelum Peserta keluar dari Provider untuk diverifikasi. Provider hanya berhak
menagihkan biaya-biaya yang sudah disetujui oleh ABDA yang tercantum dalam Surat Jaminan
Rawat Inap yang dikeluarkan untuk pasien Rawat Inap.
h. Menagih biaya-biaya non medis maupun kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada
Peserta jika pada hasil verifikasi terdapat selisih biaya atau biaya-biaya yang tidak dijaminkan
oleh ABDA.
i. Menolak Peserta dalam hal-hal sebagai berikut:
i. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu Peserta
Asuransi resmi yang diterbitkan baik oleh Manual Card maupun Magnetic Card kecuali
apabila Provider telah mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari ABDA mengenai
kepesertaan Peserta.
ii. Provider telah diberitahukan secara tertulis bahwa kepesertaan Peserta dalam program
asuransi telah dihentikan, atau sedang dihentikan untuk sementara.
iii. Peserta tidak bersedia menandatangani Formulir Klaim yang dipersyaratkan.
iv. Peserta meminta Provider untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa medis, dan
atau informasi apapun yang akan diserahkan kepada ABDA.
v. Peserta berinisiatif meminta Pelayanan Kesehatan yang tidak Diperlukan Secara
Medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani, seperti tes
laboratorium, tes diagnostik, maupun obat-obatan.
vi. Peserta meminta Pelayanan Kesehatan diberikan kepada orang lain yang namanya
tidak sesuai pada Kartu Peserta Asuransi.
j. Segera mengirimkan kepada ABDA seluruh tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan,
dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim berupa Formulir Klaim yang telah diisi dan
ditandatangani oleh Peserta dan dokter yang merawat termasuk dokter bedah bila ada
pembedahan, paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender untuk klaim Rawat Jalan dan 30 (tiga
puluh) hari kalender untuk klaim Rawat Inap setelah Peserta keluar dari Provider.
Keterlambatan pengiriman tagihan akan menyebabkan klaim menjadi kadaluarsa.
k. Bekerjasama secara penuh dalam memberikan keterangan medis mengenai Peserta kepada
ABDA apabila diperlukan.
l. Kewajiban lain yang berlaku terhadap Provider yang berkaitan dengan pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan selama tidak bertentangan dengan Perjanjian ini.
Permata Hati) 2019
PASAL 5
PENGAWASAN MUTU LAYANAN
1) ABDA akan melakukan pengawasan mutu pelayanan Provider yang diberikan kepada Peserta
dan apabila terbukti bahwa Provider tidak menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan standar Pelayanan Kesehatan yang baik, maka ABDA berhak mengajukan Surat Keberatan
hingga sanksi terhadap Provider berupa sanksi administratif hingga penolakan pembayaran tagihan
yang mungkin dapat diterapkan, dalam hal kelalaian dan/ atau kesalahan tersebut tidak dapat segera
diperbaiki, setelah ABDA memberikan surat peringatan sampai dengan yang ketiga atau terakhir
kepada Provider.
2) Jika ternyata Provider tetap tidak bertanggung jawab atas kelalaian dan/atau kesalahan tersebut
di atas, maka Para Pihak akan menyelesaikannya dengan cara sebagaimana diatur dalam Pasal 12
Perjanjian ini.
3) ABDA akan melakukan case monitoring terhadap kasus-kasus Rawat Inap dengan cara
menghubungi Provider baik secara lisan maupun tertulis untuk mendapatkan informasi medis
maupun biaya-biaya yang sudah terjadi selama perawatan berlangsung.
PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN
TATA CARA PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
1) Dalam hal Peserta membutuhkan Pelayanan Kesehatan dari Provider, Provider wajib untuk
terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta Asuransi dan mencocokannya dengan bukti
identitas diri Peserta yang masih berlaku (KTP/SIM/PASPOR). Apabila diperlukan, Provider dapat
mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada ABDA melalui nomor telepon helpline
service yang disediakan. Jika Peserta tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, maka
untuk Rawat Jalan diperlakukan sebagai pasien umum, sedangkan untuk Rawat Inap, Provider
dapat menghubungi ABDA untuk meminta jaminan secara manual. Peserta diharapkan
menunjukkan Kartu Peserta Asuransi atau surat keterangan dari perusahaan yang menjelaskan
keberadaan Kartu Peserta Asuransi kurang dari 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam.
2) Untuk Peserta pemegang “Magnetic Card” maka Provider diharuskan melakukan proses
administrasi yang sudah dikeluarkan oleh Admedika, sedangkan untuk Peserta pemegang “Manual
Card” maka Provider dapat melayani Peserta ABDA sesuai dengan manfaat yang dimiliki Peserta
yang tercantum pada Kartu Peserta Asuransi.
3) Provider wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada ABDA melalui nomor telepon
helpline service yang disediakan dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan yang
Diperlukan Secara Medis untuk di Rawat Inap dengan memberikan indikasi Rawat Inapnya, untuk
kemudian memperoleh Surat Persetujuan Rawat Inap dari ABDA.
Permata Hati) 2019
4) Dalam hal ABDA tidak mendapatkan indikasi medis Rawat Inap terhadap Peserta yang dirawat
di Provider, maka ABDA akan mengeluarkan Surat Penolakan Penjaminan.
5) Provider tidak diperkenankan untuk mewajibkan Peserta membayar uang muka dan/ atau
pembayaran apapun di awal, dalam menyediakan Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini.
6) Provider wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta dengan
keadaan gawat darurat yang membutuhkan perawatan Rawat Inap, dan kemudian menghubungi
ABDA dalam waktu kurang dari 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam untuk mendapatkan Surat
Persetujuan Rawat Inap.
7) Apabila kamar yang sesuai dengan Kartu Peserta Asuransi tidak tersedia maka :
a. Provider akan menganjurkan agar Peserta mengambil kelas kamar yang lebih rendah dari
haknya dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada ABDA.
b. Bila Peserta memilih kelas kamar yang melebihi haknya, maka Provider wajib menginformasikan
terlebih dahulu kepada ABDA untuk menjelaskan alasan kenaikan kelasnya. Provider wajib
melampirkan Surat Keterangan Naik Kelas yang sudah ditanda tangani oleh Peserta dan
petugas Provider pada saat klaim tersebut ditagihkan ke ABDA. ABDA akan menyampaikan
kepada petugas Provider dan Peserta mengenai kelebihan biaya-biaya (excess charge) yang
diakibatkan atas kenaikan kelas kamar tersebut. Provider selanjutnya akan menagihkan semua
kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat Peserta Pulang, kecuali dinyatakan lain
pada Surat Jaminan Rawat Inap yang dikeluarkan.
8) Pada keadaan gawat darurat, penyakit, atau kecelakaan yang tiba-tiba dan serius, dan atau
untuk kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka Pelayanan Kesehatan dapat disediakan oleh
Provider melalui Unit Gawat Darurat.
9) Peserta yang Diperlukan Secara Medis untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan berupa
Rawat Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas maksimum biaya
atau kelas perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi. Dalam hal
Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari batas manfaat yang tertera pada Kartu Peserta
Asuransi atau struk LoA, maka Provider wajib menginformasikan terlebih dahulu kepada ABDA
untuk menjelaskan alasan kenaikan kelasnya. Provider wajib melampirkan Surat Keterangan Naik
Kelas yang sudah ditanda tangani oleh Peserta dan petugas Provider pada saat klaim tersebut
ditagihkan ke ABDA. ABDA akan menyampaikan kepada petugas Provider dan Peserta mengenai
kelebihan biaya-biaya (excess charge) yang diakibatkan atas kenaikan kelas kamar tersebut.
Provider selanjutnya akan menagihkan semua kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat
Peserta pulang, kecuali dinyatakan lain pada Surat Jaminan Rawat Inap yang dikeluarkan.
10) Dalam hal Peserta dirujuk oleh dokter yang merawat sebelumnya, Provider wajib untuk
mendapatkan surat rujukan dari dokter tersebut dan mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna
mendapatkan indikasi Rawat Inap/ Persalinan Peserta, dan melaporkannya ke ABDA untuk
mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.
11) Dalam hal Peserta tidak dapat menunjukkan diagnosa dan surat rujukan dari dokter yang
merawat, maka Provider dapat melakukan pemeriksaan ulang guna mendapatkan indikasi medis
Permata Hati) 2019
dalam menentukan Rawat Inap/ Persalinan Peserta, dan Provider wajib melakukan konfirmasi
terlebih dahulu ke ABDA guna mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.
12) Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Provider harus tetap
memperhatikan pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak dalam
Perjanjian ini.
13) Prosedur Pelayanan Kesehatan ini dapat berubah sewaktu-waktu, di mana ABDA akan
mengirimkan perubahan tersebut dalam bentuk addendum, yang mana kekuatan hukumnya sama
dengan Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 7
BIAYA-BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1) Penggantian biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan Provider mengacu pada Tarif Yang
Disepakati sebagaimana tercantum pada Lampiran Perjanjian ini, atau pada Buku Tarif yang telah
disepakati bersama di antara Para Pihak.
2) Provider tidak akan menarik biaya apapun terhadap Peserta selain yang telah disepakati dalam
atau berdasarkan Perjanjian ini.
3) Setiap perubahan pada Tarif Yang Disepakati dan/atau Buku Tarif harus diberitahukan kepada
ABDA untuk mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu, dalam waktu paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif baru tersebut tidak dapat berlaku surut.
4) Apabila Pelayanan Kesehatan yang diberikan adalah berkenaan dengan pemberian obat kepada
Peserta, maka Para Pihak setuju untuk memberlakukan ketentuan tentang harga obat yang
diberikan kepada Peserta adalah harga yang sesuai dengan harga yang diberikan oleh Apotek
Provider kepada pasien umum.
5) Semua Peserta yang menggunakan Kartu Peserta Asuransi untuk mendapatkan pelayanan di
Provider tidak dikenakan biaya-biaya lain termasuk biaya administrasi di luar biaya-biaya yang
dikenakan jika Peserta datang sebagai pasien umum.
PASAL 8
TATACARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA
1) Tagihan dari Provider atas Pelayanan Kesehatan untuk Peserta kepada ABDA akan dibayarkan
dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender untuk klaim Rawat Jalan dan 30 (tiga puluh)
hari kalender untuk klaim Rawat Inap, setelah diterimanya tagihan dari Provider. Kecuali pada
kasus di mana Peserta diperlakukan sebagai pasien umum, maka dokumen penagihan klaim akan
diberikan kepada Peserta untuk memudahkan penagihan klaim kepada ABDA.
2) Provider sudah harus mengirimkan selambat-lambatnya untuk tagihan Rawat Jalan maksimal
30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal berobat dan untuk Rawat Inap maksimal 30 (tiga puluh)
Permata Hati) 2019
hari kalender sejak tanggal Peserta keluar dari Provider. Jika lewat dari batas waktu yang
ditentukan, tagihan klaim dianggap kadaluarsa.
3) Provider dalam melakukan penagihan atas biaya Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan
kepada Peserta harus sesuai dengan kelas perawatan sebagaimana tercantum dalam Kartu
Peserta Asuransi, struk LoA/LoC, Surat Persetujuan Rawat Inap, atau Buku Tarif yang telah
disepakati. ABDA hanya akan melakukan pembayaran tagihan kepada Provider apabila sesuai
dengan dokumen-dokumen tersebut di atas.
4) Dalam hal Provider memberlakukan Buku Tarif baru sedangkan Provider belum menyampaikan
Buku Tarif yang baru tersebut kepada ABDA untuk disepakati bersama, maka ABDA berhak untuk
membayar tagihan Provider berdasarkan dengan Buku Tarif lama yang sudah disepakati bersama
oleh Para Pihak.
5) Tagihan untuk jenis Pelayanan Kesehatan yang tidak tercantum dalam Tarif Yang Disepakati
akan mengacu kepada Buku Tarif yang diterbitkan oleh Provider dan telah disetujui oleh ABDA
apabila ada. Dalam hal tidak ada Buku Tarif yang telah disetujui tersebut, atau Pelayanan Kesehatan
tersebut juga tidak tercantum dalam Buku Tarif, maka biaya Pelayanan Kesehatan tersebut akan
disepakati bersama oleh Para Pihak secara tertulis. Tarif Yang Disepakati tersebut tidak dapat
berlaku surut.
6) Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam ayat 1) di atas adalah:
a. Formulir Klaim
b. Kuitansi asli (bermaterai cukup), dan perincian biaya perawatan
c. Dokumen pendukung sesuai dengan Pelayanan Kesehatan yang diberikan:
 Surat Rujukan
 Salinan Resep
 Salinan hasil laboratorium
 Salinan hasil diagnostik
 Salinan ringkasan catatan medis
7) ABDA terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen tagihan
yang telah dikirimkan oleh Provider. Apabila dokumen penagihan belum lengkap atau apabila ABDA
masih memerlukan dokumen tambahan, maka dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah
dokumen diterima dari Provider, ABDA wajib mengirimkan surat pemberitahuan ke Provider agar
melengkapi dokumen yang dimaksudkan.
8) Provider wajib untuk segera melengkapi dokumen-dokumen tersebut dan mengirimkannya ke
ABDA dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah menerima surat pemberitahuan. Jika lewat
dari batas waktu yang ditentukan, tagihan klaim dianggap kadaluarsa.
9) Dalam hal Provider tidak dapat memenuhi jangka waktu seperti yang dimaksudkan pada ayat 8)
di atas, maka ABDA dibebaskan dari kewajiban untuk membayar tagihan klaim dari Provider dan
mengembalikan seluruh berkas tagihan klaim yang tertunda kepada Provider. Provider selanjutnya
tidak dapat melakukan tagihan secara langsung kepada Peserta atas klaim yang tidak dapat
dibayarkan ABDA tersebut.
Permata Hati) 2019
10) Klaim-klaim yang menurut ABDA memerlukan penjelasan medis lebih lanjut, akan diselesaikan
secara musyawarah oleh Para Pihak dengan prosedur sebagai berikut:
i. Pertanyaan akan diajukan oleh ABDA dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah
dokumen diterima lengkap.
ii. Pertanyaan harus dijawab oleh Provider dalam 14 (empat belas) hari kerja setelah
pertanyaan diterima, dan
iii. Apabila dalam batas waktu tersebut Para Pihak tidak dapat mencapai kata sepakat atas
klaim yang memerlukan penjelasan medis lanjutan, maka Para Pihak dengan ini sepakat dan
setuju bahwa klaim tersebut akan diputuskan oleh Penasehat Medis yang memiliki keahlian
khusus atas klaim medis tersebut. Keputusan Penasehat Medis harus diambil dalam waktu
maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja sejak berkas klaim dilengkapi oleh Provider dari ABDA, dan
akan berlaku dan mengikat Para Pihak dalam Perjanjian ini.
11) Rekonsiliasi tagihan akan dilakukan 2 (dua) periode dalam setahun yaitu pada akhir bulan
September untuk periode Januari hingga Juni dan akhir bulan Maret untuk periode Juli hingga
Desember tahun sebelumnya. Adapun jika sudah melewati batas waktu yang dimaksud tagihan
tersebut tidak diinformasikan ke ABDA, maka tagihan tersebut tidak dapat diajukan kembali ke
ABDA.
12) Pembayaran klaim-klaim akan dilakukan oleh ABDA dengan proses pemindah-bukuan bank
(bank transfer) ke rekening Provider (rekening A/N Rumah Sakit/Klinik) melalui:
Bank : BRI
Cabang : Mataram
No. Rekening : 0052.01.001839.30.4
Atas Nama : PT. Permata Hati Mataram
Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada ABDA secara tertulis selambat-lambatnya
30 (tiga puluh) hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang baru dan apabila ada biaya
yang timbul seperti biaya materai dan / transfer, maka untuk biaya materai akan dibebankan kepada
Provider dan untuk biaya transfer akan dibebankan kepada ABDA.
PASAL 9
KORESPONDENSI
1) Setiap pemberitahuan, komunikasi dan koordinasi formal yang harus diberikan sehubungan
dengan Perjanjian ini, wajib diberitahukan secara tertulis atau dengan cara lain yang disepakati oleh
Para Pihak, kepada alamat-alamat sebagai berikut:
A. ABDA
Nama Perusahaan : PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk.
Alamat Perusahaan : Plaza Asia Lt. 27
Permata Hati) 2019
Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jakarta 12190
No. telp : (021) 51401688 / (021) 51401689
No. fax : (021) 51401680 / (021) 51401691
Contact Person & Bagian
 Provider Relation : provider_ah@abdainsurance.co.id

No. telp : (021) 51401688 / (021) 51401689
No. fax : (021) 51401680 / (021) 51401691
 Helpline 24 Jam : callcenter@abdainsurance.co.id

No. telp : (021) 51401688 / (021) 51401689
Ext. 2164, 2257, 2271 s/d 2276
No. fax : (021) 51401680 / (021) 51401691
B. PROVIDER
Nama Perusahaan : PT. Permata Hati Mataram (RSIA Permata Hati)
Alamat Perusahaan : Jl. Majapahit Nomor 10 C Mataram
No. telp : 0370-631999
No. fax : 0370-632999
Contact Person & Bagian

Bagian Penjaminan/Keuangan : Wilujeng Wahyu A
No HP : 081703561060
Email :rsiapermatahati02@gmail.com
No. Fax : 0370-632999
T. Ext : 0370-631999 ( Ext. 130)
Bagian Humas/ Marketing : Baiq Rehanah

No HP : 085338623325
Email : rsiapermata03@gmail.com
T.Ext : 0370-631999 (ext. 150)
Fax : 0370-632999
Permata Hati) 2019
2) Jika terjadi perubahan yang tercantum dalam Perjanjian ini, maka pihak yang mengubah alamat
wajib memberitahukan secara tertulis perubahan tersebut kepada pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum berlakunya perubahan tersebut.
3) Segala akibat yang timbul dari kegagalan untuk memberitahukan pihak lain mengenai perubahan
alamat di atas akan menjadi resiko dan tanggung jawab pihak yang mengubah alamat.
PASAL 10
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA
1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 01 February
2019 sampai dengan 31 Januari 2020. Apabila tidak ada perubahan atau pengakhiran dari salah
satu Pihak, maka Perjanjian ini dianggap diperpanjang secara otomatis untuk tahun-tahun
berikutnya.
2) Jika salah satu pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka pihak yang bersangkutan
harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya pada pihak lain berikut alasan
berhentinya Perjanjian ini sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal mulai pemutusan
Perjanjian ini.
3) Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh Para Pihak saat berakhirnya Perjanjian
Kerjasama ini, maka Para Pihak wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari setelah berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini.
4) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
mengesampingkan ketentuan dalam pasal 1266 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu
untuk mengakhiri suatu perjanjian.
5) Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian secara sepihak dengan tetap memperhatikan ayat 2
tersebut diatas, apabila:
a. Provider melakukan tindakan kolusi/bekerja sama dengan bagian-bagian dari ABDA baik secara
bersama-sama atau sendiri-sendiri yang mengakibatkan kerugian ABDA.
b. Provider mencemarkan atau tidak menjaga nama baik dan reputasi ABDA terhadap pihak lain.
c. Provider memberikan komisi, tip, penghargaan atau bingkisan dalam bentuk apapun kepada
karyawan ABDA.
d. Apabila telah terjadi pelanggaran atas perjanjian ini maka secara sepihak salah satu Pihak dapat
memutuskan hubungan kerjasama setiap waktu dengan mengirimkan pemberitahuan
pembatalan secara tertulis kepada Pihak yang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat 2 Pasal
ini dan bahkan berhak untuk menuntut ganti rugi kepada Pihak yang melakukan pelanggaran
sesuai dengan pelanggaran yang terjadi.
e. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
Permata Hati) 2019
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing – masing surat teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari kerja.
Pengakhiran Perjanjian ini berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang menghendaki.
f. Salah satu pihak dinyatakan bangkrut dan/atau pailit atau mengajukan permohonan dinyatakan
bangkrut dan/atau pailit, membubarkan atau melakukan proses likuidasi atau proses serupa
lainnya.
g. Izin salah satu pihak dibekukan, dibatalkan atau diputuskan dicabut oleh Pemerintah Republik
Indonesia atau dengan adanya pemberitahuan/edaran dari instansi yang berwenang.
h. Salah satu Pihak dilikuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum berlaku.
PASAL 11
FORCE MAJEURE
1) Yang dimaksud force majeure dalam Perjanjian ini adalah suatu peristiwa di luar kemampuan
Para Pihak yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya Perjanjian ini oleh salah satu pihak,
termasuk namun tidak terbatas pada gempa bumi, angin puyuh, tanah longsor, kebakaran, ledakan,
bencana alam, perang, kerusuhan, terorisme, perebutan kekuasaan, sabotase, embargo, mogok
kerja masal, perubahan drastis politik/ekonomi, yang dikuatkan ataupun tidak oleh pernyataan dari
pihak yang berwenang dalam hal itu.
2) Dalam hal force majeure mempengaruhi kemampuan pelaksanaan salah satu pihak dalam
melaksanakan Perjanjian, pihak yang mengalami force majeure tersebut wajib memberitahukan dan
menjelaskan pada pihak lainnya mengenai force majeure tersebut, akibatnya terhadap kemampuan
pihak yang terkena force majeure untuk melaksanakan kewajiban-kewajibannya dan perkiraan
jangka waktu dari terjadinya force majeure sampai dengan tanggal pelaksanaan kembali dalam
jangka waktu paling lambat 3 (tiga) hari setelah force majeure terjadi.
3) Apabila pihak yang mengalami force majeure lalai atau sengaja untuk tidak melaporkan kepada
pihak lain akan kejadian force majeure yang menimpanya, maka pihak yang mengalami force
majeure berkewajiban untuk menanggung semua kerugian-kerugian, resiko-resiko, dan konsekuensi-
konsekuensi yang timbul karena ketidakmampuan untuk melaksanakan Perjanjian ini sampai dengan
tanggal pemberitahuan dari pihak yang mengalami force majeure kepada pihak lainnya.
4) Para Pihak tidak saling bertanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam
pelaksanaan kewajiban yang dikenakan force majeure, sebatas pihak yang terkena dampak daripada
force majeure telah berusaha sebaik-baiknya untuk terhindar dari force majeure dan telah
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya sesuai dengan jangka waktu yang disebutkan
dalam ayat 2) Pasal ini.
Permata Hati) 2019
5) Force majeure tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk tidak melakukan pembayaran, akan
tetapi pembayaran tersebut dapat ditunda, dengan ketentuan bahwa penundaan tersebut tidak
menimbulkan biaya tambahan, denda, pengurangan hal, atau pembebasan atas kewajiban.
PASAL 12
DOMISILI
Untuk pelaksanaan Perjanjian ini dan segala akibatnya, para pihak telah sepakat memilih domisili yang
tetap dan tidak berubah di Kantor Pengandilan Negeri Jakarta Selatan.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Bilamana dikemudian hari timbul perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini,
maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah.
2) Jika perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, para pihak akan
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Selatan yang berwenang
untuk itu.
PASAL 14
KERAHASIAAN
1) Masing-masing Pihak dan/atau tenaga kerja dari masing-masing Pihak tersebut tidak diperbolehkan
untuk (i) menggandakan, menyalin dengan cara apapun, membocorkan, atau mengungkapkan setiap
informasi Rahasia tersebut termasuk kecuali disyaratkan lain oleh hukum yang berlaku di Indonesia
atau perintah pengadilan, (ii) menyimpan atau menggunakan Informasi Rahasia tersebut untuk suatu
maksud selain dari yang dinyatakan dalam Perjanjian ini, dan (iii) tindakan-tindakan lain yang
dikategorikan sebagai membuka Informasi Rahasia baik secara disengaja atau tidak disengaja.
2) Ketentuan kerahasiaan diatas tidak berlaku dalam hal informasi yang dimaksud :
(a) Telah menjadi informsi publik sebelum atau setelah diterima oleh masing-masing Pihak, atau
menjadi diketahui oleh publik bukan karena kesalahan atau kelalaian dari Pihak penerima
informasi.
(b) Dapat ditunjukkan oleh Pihak yang menerima informasi bahwa informasi tersebut telah berada
dalam penguasaannya atau dalam berkasnya atau telah digunakannya sebelum diterima dari
Pihak yang memberikan informasi.
(c) Diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, Pihak atau lembaga yang berwenang seperti
pengadilan, Otoritas Jasa Keuangan maupun lembaga atau instansi lainnya yang serupa untuk
dibuka.
Permata Hati) 2019
3) Dalam hal salah satu Pihak harus membuka informasi Rahasia dan/atau Informasi Rahasia milik
Pihak lainnya dikarenakan melaksanakan suatu peraturan perundang-undangan sebagaimana
dimaksudkan dalam ayat 1 pasal ini, maka Pihak yang akan membuka Informasi Rahasia milik Pihak
lainnya dimaksud harus menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak pemilik
Informasi Rahasia selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja setelah pengungkapan Informasi Rahasia
dilakukan.
4) Dalam hal salah satu Pihak harus membuka Informasi Informasi dikarenakan hal lain selain yang
dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang akan membuka Informasi Rahasia yang bukan
miliknya dimaksud harus terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan secara resmi dan tertulis
disertai alasannya guna mendapatkan persetujuan tertulis dari Pihak pemilik Informasi Rahasia
selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja sebelum pengungkapan Informasi Rahasia.
5) Apabila Perjanjian ini berakhir, maka masing-masing Pihak yang memegang Informasi Rahasia
yang bukan miliknya harus segera mengembalikan data-data atau dokumen yang berisikan Informasi
Rahasia tersebut paling lambat 30 (tiga puluh) Hari Kerja sejak tanggal berakhirnya Perjanjian ini
kepada pemiliik dari Informasi Rahasia dimaksud.
6) Informasi Rahasia masing-masing Pihak tetap harus dijaga oleh Para Pihak sekalipun Perjanjian
ini telah berakhir.
PASAL 15
WANPRESTASI
1. Bilamana terjadi atau timbul salah satu hal atau peristiwa yang ditetapkan di bawah ini akan
merupakan suatu kejadian kelalaian (wanprestasi) terhadap Perjanjian ini :
a. Kelalaian (wanprestasi) dalam Perjanjian
Salah satu Pihak lali melaksanakan sesuatu atau melanggar sesuatu ketentuan yang termaksud
dalam Perjanjian.
b. Pernyataan Tidak Benar
Bilamana ternyata bahwa sesuatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam Perjanjian tidak benar atau tidak sesuai dengan kenyataannya.
c. Kepailitan
Bilamana salah satu pihak dalam Perjanjian oleh instansi yang berwenang dinyatakan berada
dalam keadaan pailit atau diberikan penundaan pembayaran hutang-hutang (surseance van
betaling)
d. Permohonan Kepailitan
Bilamana salah satu Pihak dalam Perjanjian mengajukan permohonan kepada instansi yang
berwenang untuk dinyatakan pailit atau untuk diberikan penundaan pembayaran hutang-hutang
(surseance van betaling) atau bilamana orang atau Pihak lain mengajukan permohonan kepada
instasi yang berwenang agar slah satu Pihak dalam Perjanjian ini dinyatakan dalam keadaan
pailit.
Permata Hati) 2019
e. Terkena Sitaan
Apabila salah satu Pihak dikenakan suatu sitaan berkekuatan hukum tetap, baik sebagian
maupun keseluruhan harta benda/kekayaannya.
2. Dalam hal suatu kejadian berdasarkan Perjanjian terjadi, maka Pihak yang tidak lalai dapat
memilih apakah tetap meneruskan atau menghentikan Perjanjian, kecuali karena sebab dalam ayat
1.c pasal ini. Apabila Pihak yang tidak lalai berkehendak untuk menghentikan Perjanjian, maka
kehendak tersbut harus diberitahukan secara tertulis kepada Pihak yang lali sekurang-kurangnya 14
(empat belas) Hari Kerja sebelumnya, kecuali untuk penghentian karena sebab dalam ayat 1.c pasal
ini, maka kehendak tersebut cukup diberitahukan dalam wkatu 30 (tiga puluh) Hari Kerja sebelum
penghentian yang dikehendakinya.
PASAL 16
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Masing-masing Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Pihak-nya adalah perseroan terbatas yang
didirikan dan tunduk pada ketentuan yang berlaku di Indonesia, dan mempunyai seluruh kewenan -
gan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan usahanya yang dilakukan sekarang dan mem-
punyai kekuasaan dan kewenangan penuh untuk mengadakan dan melaksanakan seluruh kewa-
jibannya berdasarkan Perjanjian ini dan untuk melaksanakan transaksi yang ditentukan di dalamnya;
2. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa Pihak-nya telah memperoleh
izin dan persetujuan yang diperlukan sehubungan dengan penandatanganan dan pelaksanaan Per-
janjian ini.
3. Masing-masing Pihak menyatakan serta menjamin bahwa penandatanganan dan pelaksanaan Per-
janjian ini tidak dan tidak akan melanggar perikatan masing-masing Pihak dengan pihak lainnya, oleh
karena itu masing-masing Pihak dengan ini membebaskan masing-masing Pihak dari segala risiko,
tuntutan, gugatan dari pihak ketiga manapun yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini.
4. Para Pihak menjamin bahwa Para Pihak tidak sedang dinyatakan pailit atau mengajukan permoho-
nan pailit atau permohonan Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang kepada krediturnya.
5. Masing-masing Pihak menjamin dan membebaskan Pihak lainnya beserta direksi, dewan komisaris
dan karyawan Pihak lainnya dari semua dan segala bentuk kerugian, tuntutan, biaya, kewajiban (ter-
masuk biaya perkara secara penuh) yang mungkin timbul, baik secara langsung maupun tidak lang -
sung, akibat diajukannya tuntutan oleh pihak yang berkaitan dengan kelalaian atau kesalahan yang
dilakukan oleh Pihak-nya terkait dengan pelaksanaan Perjanjian ini.
6. Kecuali apabila diatur lain dalam Perjanjian ini, masing-masing Pihak tidak diperbolehkan untuk men-
galihkan suatu hak, kewajiban, tanggung jawab atau tugasnya berdasarkan Perjanjian ini kepada pi-
hak ketiga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak lainnya.
Permata Hati) 2019
PASAL 17
LAIN-LAIN
1. Perjanjian ini dibuat dan dijalankan menurut hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.
2. Jika satu atau lebih ketentuan-ketentuan Perjanjian ini ternyata atau menjadi tidak sah atau tidak
dapat diberlakukan, maka keabsahan, keberlakuan dan dapat diberlakukannya ketentuan-ketentuan
lain yang dimuat dalam Perjanjian ini tidak akan terganggu atau terpengaruh dengan cara apapun.
3. Setiap perubahan, tambahan dari syarat dan/atau ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian
ini harus disetujui dan dibuat secara tertulis oleh Para Pihak.
4. Setiap perubahan, tambahan dan hal-hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur
kemudian dalam tambahan (addendum) yang menjadi satu kesatuan dari Perjanjian ini.
5. Dalam Perjanjian ini, judul dan huruf yang ditebalkan adalah untuk memudahkan saja dan tidak
mempengaruhi penafsiran Perjanjian ini, kecuali konteks kalimat menentukan lain.
6. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama serta mengikat Para Pihak.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan dilaksanakan dengan itikad baik oleh Para Pihak dalam rangkap 2
(dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta berlaku mengikat sejak
tanggal ditandatangani oleh Para Pihak.
Jakarta, 01 February 2019

PT. Asuransi Bina Dana Arta Tbk. PT. Permata Hati Mataram
( RSIA Permata Hati )
Yurry Kurniawan Liumenta Prof. Dr.Akram Arsyad S.,SE.MSI.CMA

Kepala Bidang Provider Direktur
Permata Hati) 2019
LAMPIRAN 1
ALUR PROSES RAWAT JALAN
ABDA
“MAGNETIC CARD” atau SWIPE CARD ADMEDIKA
 Peserta menunjukkan Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif kepada petugas pendaftaran.
Note : jika Peserta tidak membawa Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif, maka Peserta
dilayani sebagai pasien umum (kecuali untuk kasus gawat darurat yang mengancam jiwa, petugas
Provider dapat menghubungi ABDA untuk meminta persetujuan).
 Petugas pendaftaran mencocokkan Kartu Peserta Asuransi dengan kartu tanda pengenal yang
dibawa Peserta. Jika Peserta masih di bawah umur dan tidak mempunyai kartu tanda pengenal,
maka Provider dapat meminta foto copy kartu tanda pengenal dari wali yang mendampinginya.
 Magnetic Card di swipe di Terminal EDC dengan memasukkan kode perawatan yang diinginkan:
02 untuk kunjungan rawat jalan umum/ spesialis
03 untuk kunjungan kontrol kehamilan
05 untuk kunjungan perawatan gigi
Note : bukti struk yang keluar adalah bukti Peserta mempunyai manfaat untuk kunjungan tersebut,
bukan bukti bahwa diagnosa/penyakitnya maupun biaya-biaya yang terjadi dijamin sepenuhnya.
Jika Peserta tidak mempunyai manfaat yang dimaksud, maka akan keluar struk penolakan yang
menegaskan Peserta tidak mempunyai manfaat tersebut.
 Peserta berhak mendapatkan satu lembar copy struk.
 Rawat Jalan:
o Dokter umum
biaya dokter umum, tindakan, dan administrasi (kecuali biaya administrasi terpisah).
o Dokter spesialis
biaya dokter spesialis, tindakan, dan administrasi (kecuali biaya administrasi terpisah).
o Dokter + Obat
biaya dokter umum + obat-obatan dalam satu paket (biaya dokter + obat tidak dapat dirinci).
o Tes Diagnosa
biaya-biaya pemeriksaan laboratorium, rontgen, USG, dan pemeriksaan tes diagnose lainnya
yang sesuai dengan diagnosa yang diberikan dokter.
o Obat-obatan
biaya obat-obatan termasuk vitamin dan food suplement yang diresepkan oleh dokter dan sesuai
dengan diagnosa yang diberikan dokter. Termasuk juga di dalamnya obat-obatan imunisasi dan
obat/ alat kontrasepsi jika plan yang diambil Peserta tidak dalam bentuk Paket Imunisasi
maupun Paket Kontrasepsi.
Permata Hati) 2019
o Paket Imunisasi
biaya paket untuk imunisasi termasuk jasa dokter dan obat-obatan.
o Paket KB
biaya paket untuk kontrasepsi untuk jasa dokter dan obat/ alat kontrasepsi yang digunakan.
Termasuk di dalamnya juga biaya untuk pelepasan alat kontrasepsi.
o Fisioterapi
biaya fisioterapi yang dilakukan atas rekomendasi dokter untuk suatu penyakit.
 Rawat Gigi/ Dental:
o Perawatan Dasar
penggantian biaya-biaya untuk dokter gigi untuk perawatan dasar yaitu rontgen/sinar X,
penambalan gigi, pencabutan gigi, serta perawatan saluran akar/saraf gigi, dan obat-obatan yang
diresepkan oleh dokter gigi.
o Perawatan Gusi
tindakan kuretase dan obat-obatan yang diresepkan oleh dokter gigi.
o Perawatan Pencegahan
pembersihan karang gigi, prophylaxis, dan obat-obatan yang diberikan oleh dokter gigi.
o Perawatan Kompleks
pembedahan gigi dan jaringan sekitar gigi, apicoectomy geraham, pencabutan yang memerlukan
pembedahan pada gigi bungsu (wisdom teeth), dan obat-obatan yang diresepkan oleh dokter
gigi.
o Perawatan Perbaikan
cappings, mahkota, jembatan dalam bentuk plastik atau porselen, dan obat-obatan yang
diresepkan oleh dokter gigi.
o Gigi Palsu
pemasangan gigi palsu baik yang dari bahan akrilik maupun dari bahan porselen termasuk obat-
obatan yang diresepkan oleh dokter gigi.
 Peserta mendapatkan Pelayanan Kesehatan dan dokter akan menuliskan resume medis
Peserta di Formulir Klaim dan menandatanganinya. Peserta diwajibkan untuk menandatangani
Formulir Klaim tersebut yang bermakna Peserta memberikan kewenangan kepada pihak Provider
untuk menginformasikan kondisi medisnya kepada pihak ABDA.
 Peserta dapat menjalani pemeriksaan tes diagnosa maupun mendapatkan obat-obatan sesuai
anjuran dokter.
 Petugas Provider harap menghubungi ABDA untuk meminta konfirmasi persetujuan jika terjadi
kondisi-kondisi di bawah ini:
- Biaya pemeriksaan tes diagnosa per kunjungan melebihi Rp 300.000,-
- Biaya obat-obatan per kunjungan melebihi Rp 300.000,-
- Biaya keseluruhan transaksi per kunjungan melebihi Rp 500.000,-
Permata Hati) 2019
 Setelah seluruh transaksi selesai, maka Kartu Peserta Asuransi kembali di swipe untuk
penutupan transaksi. Petugas akan menginput kode diagnosa (ICD X) sesuai diagnosa yang
dituliskan oleh dokter dan biaya-biaya yang terjadi.
Note : jika terjadi kesalahan input diagnosa atau biaya-biaya, yang mana seharusnya
diagnosa/biaya-biaya tersebut tidak dijamin, tetapi akibat kesalahan input oleh petugas,
diagnosa/biaya-biaya tersebut disetujui oleh Terminal Admedika, maka biaya-biaya tersebut tidak
akan dibayarkan oleh ABDA.
Peserta harus menandatangani struk pengesahan yang keluar, yang bermakna menyetujui seluruh
biaya-biaya yang terjadi. Jika terdapat ekses yang harus dibayar ataupun diagnosa tidak dijamin
sesuai ketentuan polis, maka Peserta diwajibkan untuk menyelesaikan tagihan tersebut langsung ke
Provider.
Note : jika terdapat ekses klaim yang seharusnya dibayar Peserta tetapi tidak ditagihkan oleh pihak
Provider tanpa ada persetujuan dari pihak ABDA, maka ABDA berhak untuk tidak membayarkan
selisih tersebut.
 Peserta berhak mendapatkan satu lembar copy struk transaksi.
“MANUAL CARD”
 Peserta menunjukkan Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif kepada petugas pendaftaran.
Pada bagian bawah Kartu Peserta Asuransi tertera manfaat:
OP : untuk Rawat Jalan
RG : untuk Rawat Gigi
ME : untuk Kontrol Hamil
Note : jika Peserta tidak membawa Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif, maka Peserta
dilayani sebagai pasien umum (kecuali untuk kasus gawat darurat yang mengancam jiwa, petugas
Provider dapat menghubungi ABDA untuk meminta persetujuan).
 Petugas pendaftaran mencocokkan Kartu Peserta Asuransi dengan kartu tanda pengenal yang
dibawa Peserta. Jika Peserta masih di bawah umur dan tidak mempunyai kartu tanda pengenal,
maka Provider dapat meminta foto copy kartu tanda pengenal dari wali yang mendampinginya.
 Dokter akan menuliskan resume medis Peserta di Formulir Klaim dan menandatanganinya.
Peserta diwajibkan untuk menandatangani Formulir Klaim tersebut yang bermakna Peserta
memberikan kewenangan kepada pihak Provider untuk menginformasikan kondisi medisnya kepada
pihak ABDA.
 Peserta dapat menjalani pemeriksaan tes diagnosa maupun mendapatkan obat-obatan sesuai
anjuran dokter.
 Petugas Provider harap menghubungi ABDA untuk meminta konfirmasi persetujuan jika terjadi
kondisi-kondisi di bawah ini:
- Biaya pemeriksaan tes diagnosa per kunjungan melebihi Rp 300.000,-
- Biaya obat-obatan per kunjungan melebihi Rp 300.000,-
- Biaya keseluruhan transaksi per kunjungan melebihi Rp 500.000,-
Permata Hati) 2019
 Ekses klaim yang terjadi akibat selisih biaya atas manfaat asuransi yang dimiliki oleh Peserta
dijaminkan terlebih dahulu oleh ABDA.
LAMPIRAN 2
ALUR PROSES RAWAT INAP
ABDA
“MAGNETIC CARD” atau SWIPE CARD ADMEDIKA
 Peserta menunjukkan Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif ke petugas pendaftaran. Jika
Peserta tidak membawa Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif maka petugas Provider dapat
menghubungi ABDA untuk meminta penjaminan awal. ABDA akan membuatkan Surat Persetujuan
Rawat Inap untuk Peserta, dan mewajibkan Peserta untuk menyerahkan ke Provider Kartu
Peserta Asuransinya dalam waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sejak masuk ke Provider.
Jika melewati batas waktu yang ditentukan, Peserta tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta
Asuransinya tanpa alasan yang jelas, maka pihak ABDA dapat membatalkan Surat Persetujuan
Rawat Inap, dan Peserta dilayani sebagai pasien umum.
Note : jika terjadi kehilangan Kartu Peserta Asuransi atau Peserta belum menerima Kartu Peserta
Asuransinya, maka pihak keluarga Peserta dapat menghubungi HRD tempat Peserta bekerja untuk
memberikan pernyataan tertulis mengenai hal tersebut.
 Petugas Provider akan menswipe Kartu Peserta Asuransi di Terminal EDC Admedika untuk
mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap yang berisi informasi manfaat kelas kamar.
01 untuk Rawat Inap umum
06 untuk Rawat Inap melahirkan
Note : jika Peserta tidak mempunyai manfaat yang dimaksud, maka akan keluar struk penolakan
yang menegaskan Peserta tidak mempunyai manfaat tersebut.
 ABDA akan mengirimkan Surat Konfirmasi ke Provider yang harus diisi dan ditandatangani oleh
dokter yang merawat.
Note : surat konfirmasi ini harus diisi lengkap oleh dokter yang merawat dan di fax kembali ke ABDA
dalam waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sejak Peserta dirawat. Jika surat konfirmasi ini
tidak diterima dalam waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam oleh ABDA, maka ABDA berhak
membatalkan Surat Persetujuan Rawat Inap yang sudah dikeluarkan.
 Jika diagnosa awal masuk tidak dijamin oleh ABDA atau tidak ditemukan adanya indikasi medis
Peserta harus di Rawat Inap, maka ABDA akan mengeluarkan Surat Penolakan ke Provider.
 Dengan jaminan yang dikeluarkan oleh ABDA, Peserta dapat menempati kelas kamar sesuai
dengan manfaat asuransinya. Jika terjadi perubahan kelas kamar perawatan, maka pihak Provider
Permata Hati) 2019
wajib menginformasikan hal tersebut ke ABDA dan membuat pernyataan di formulir khusus yang
tersedia mengenai alasan perubahan kelas kamar. Formulir tersebut harus ditandatangani oleh
kedua belah pihak Provider maupun dari Peserta/ keluarganya.
Note : jika pada saat penagihan pihak Provider tidak menyertakan surat keterangan perubahan
kelas kamar tersebut, maka ABDA hanya menjaminkan sebatas kelas kamar yang sesuai dengan
hak Peserta.
Jika terjadi perubahan kelas kamar, maka penjaminan biaya Provider akan mengikuti ketentuan
polis yang berlaku baik itu dikarenakan kamar yang sesuai hak Peserta tidak tersedia/penuh ataupun
atas keinginan Peserta. Selisih biaya akan diperhitungkan oleh pihak ABDA pada saat Peserta
pulang.
 Pihak ABDA akan melakukan “case monitoring” selama Peserta di Rawat Inap, baik mencakup
biaya-biaya yang terjadi, maupun perjalanan penyakit Peserta. Segala tindakan maupun obat-obatan
dengan nilai sebagai berikut mohon dapat dikonfirmasikan ke ABDA:
- Biaya pemeriksaan tes diagnosa per hari melebihi Rp 700.000,-
- Biaya obat-obatan per hari melebihi Rp 500.000,-
- Biaya tindakan dokter per hari melebihi Rp 2.000.000,-
 Pada saat Peserta diizinkan pulang oleh dokter, maka pihak Provider akan mengirimkan melalui
fax rincian akhir biaya perawatan ke ABDA. ABDA akan melakukan verifikasi akhir rincian tagihan
tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) menit.
 ABDA akan mengeluarkan Surat Jaminan Rawat Inap yang berisi biaya-biaya yang dijamin
oleh asuransi sesuai batas manfaat Peserta tersebut. Biaya-biaya non medis dan selisih biaya akan
menjadi tanggung jawab Peserta. Ketentuan penagihan ekses klaim akan mengikut ketentuan polis
yang berlaku untuk perusahaan tersebut.
 Peserta diwajibkan menandatangani Formulir Klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh
dokter beserta Surat Jaminan Rawat Inap dari ABDA, yang mana Peserta mengetahui dan
menyetujui semua biaya-biaya yang dibebankan oleh Provider dan biaya-biaya yang dijaminkan
oleh ABDA maupun biaya yang menjadi tanggungan sendiri.
“MANUAL CARD”
 Peserta menunjukkan Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif ke petugas pendaftaran. Pada
bagian bawah Kartu Peserta Asuransi tertera IP (dengan harga kelas kamar) jika Peserta
mempunyai manfaat Rawat Inap atau manfaat ME jika Peserta mempunyai manfaat Melahirkan.
Jika Peserta tidak membawa Kartu Peserta Asuransi yang masih aktif maka petugas Provider
dapat menghubungi ABDA untuk meminta penjaminan. ABDA akan membuatkan surat jaminan
untuk Peserta, dan mewajibkan Peserta untuk menyerahkan ke Provider Kartu Peserta
Asuransinya dalam waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sejak masuk ke Provider. Jika
melewati batas waktu yang ditentukan, Peserta tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta
Permata Hati) 2019
Asuransinya tanpa alasan yang jelas, maka pihak ABDA dapat membatalkan Surat Persetujuan
Rawat Inap, dan Peserta dilayani sebagai pasien umum.
Note : jika terjadi kehilangan Kartu Peserta Asuransi atau Peserta belum menerima Kartu Peserta
Asuransinya, maka pihak keluarga Peserta dapat menghubungi HRD tempat Peserta bekerja untuk
memberikan pernyataan tertulis mengenai hal tersebut.
 Provider harus menginformasikan setiap Peserta yang hendak Rawat Inap dengan
mengirimkan surat permohonan jaminan ke ABDA. Untuk beberapa kasus yang memerlukan
penjelasan lebih lanjut, ABDA akan mengirimkan Surat Konfirmasi ke Provider yang harus diisi dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat sebelum Surat Persetujuan Rawat Inap dikeluarkan.
Note : surat konfirmasi ini harus diisi lengkap oleh dokter yang merawat dan di fax kembali ke ABDA
dalam waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam sejak Peserta dirawat.
Setelah surat konfirmasi ini diterima oleh ABDA, maka ABDA akan mengeluarkan Surat
Persetujuan Rawat Inap ke Provider.
 Jika diagnosa awal masuk tidak dijamin oleh ABDA atau tidak ditemukan adanya indikasi medis
Peserta harus di Rawat Inap, maka ABDA akan menolak mengeluarkan Surat Persetujuan Rawat
Inap ke Provider.
 Dengan Surat Persetujuan Rawat Inap yang dikeluarkan oleh ABDA, Peserta dapat
menempati kelas kamar sesuai dengan manfaat asuransinya. Jika terjadi perubahan kelas
perawatan, maka pihak Provider wajib menginformasikan hal tersebut ke ABDA dan membuat
pernyataan di formulir khusus yang tersedia mengenai alasan perubahan kelas kamar. Formulir
tersebut harus ditandatangani oleh kedua belah pihak Provider maupun dari Peserta/ keluarganya.
Note : jika pada saat penagihan pihak Provider tidak menyertakan surat keterangan perubahan
kelas kamar tersebut, maka ABDA hanya menjaminkan sebatas kelas kamar yang sesuai dengan
hak Peserta.
Jika terjadi perubahan kelas kamar, maka penjaminan biaya Provider akan mengikuti ketentuan
polis yang berlaku baik atas permintaan sendiri, maupun jika kelas kamar penuh.
 Pihak ABDA akan melakukan “case monitoring“ selama Peserta di Rawat Inap, baik mencakup
biaya-biaya yang terjadi, maupun perjalanan penyakit Peserta. Segala tindakan maupun obat-obatan
dengan nilai sebagai berikut mohon dapat dikonfirmasikan ke ABDA:
- Biaya pemeriksaan tes diagnosa per hari melebihi Rp 700.000,-
- Biaya obat-obatan per hari melebihi Rp 500.000,-
- Biaya tindakan dokter per hari melebihi Rp 2.000.000,-
 Pada saat pulang, Provider harus menginformasikan ke ABDA bahwa Peserta sudah diizinkan
pulang oleh dokter.
 Seluruh biaya yang terjadi selama perawatan akan dijaminkan terlebih dahulu oleh ABDA. Untuk
biaya-biaya non medis langsung ditagihkan ke Peserta.
Permata Hati) 2019
LAMPIRAN 3
PENGECUALIAN PELAYANAN KESEHATAN
ABDA tidak menjamin Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

1. Kelainan bawaan.
2. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelelahan fisik, kesehatan mental,
perawatan kecanduan obat dan/atau alkohol, pengobatan psikis, dan pengobatan-pengobatan yang
berkaitan dengan psikolog.
3. Pemeriksaan yang bertujuan untuk screening, preventif, atau medical check up.
4. Transplantasi organ tubuh.
5. Perawatan dan/atau pengobatan untuk kegemukan, mengurangi berat badan, atau upaya
menambah berat badan.
6. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik.
7. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan HIV/AIDS dan penyakit menular
seksual.
8. Perawatan dan/atau pengobatan akibat:
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian, atau perbuatan kejahatan.
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
9. Infertilitas.
10. Obat-obatan yang tidak berhubungan dengan diagnosa (jika terdapat lebih dari 1 diagnosa,
mohon dapat dicantumkan diagnosa lainnya).
11. Tes diagnosa yang tidak berhubungan dengan diagnosa.
12. Produk kesehatan bebas diantaranya:
a. obat-obatan yang tidak diresepkan dokter.
b. bahan dan alat-alat non medis (meskipun diresepkan dokter).
13. Alat bantu kesehatan walaupun atas anjuran dokter (kecuali disewakan pada saat di Rawat
Inap).
14. Biaya-biaya non medis, seperti pembuatan kartu (emboss), telepon, dll.
15. Sirkumsisi yang dilakukan pada anak di atas usia 2 tahun atau di bawah usia 2 tahun tanpa
indikasi medis.
16. Untuk diagnosa yang tidak dicover ABDA akan ada pada tampilan struk Admedika (sistem
swipe).
Kondisi yang memerlukan konfirmasi ke ABDA/struk Admedika:

1. Hernia dijamin di atas usia 12 tahun.
Permata Hati) 2019
2. Imunisasi bagi anak usia di bawah 5 tahun di luar Imunisasi Dasar (BCG, DPT, Polio, Campak,
dan Hepatitis B).
3. Kontrasepsi bagi wanita yang sudah menikah.
LAMPIRAN 4
BATASAN PELAYANAN
RAWAT JALAN
1. Pemberian obat-obatan untuk penyakit kronis/menahun dibatasi maksimal 30 (tiga puluh) hari
untuk 1 (satu) kali kunjungan. Untuk resep iter diperbolehkan hanya maksimal 2 (dua) kali. Untuk
pemberian obat lebih dari 30 (tiga puluh) hari, harus memerlukan persetujuan dari ABDA.
2. Pemberian vitamin/food suplement hanya diperbolehkan untuk tujuan membantu mempercepat
proses penyembuhan (bukan sebagai obat utama) dan dibatasi 1 (satu) jenis untuk maksimal 10
(sepuluh) hari untuk 1 (satu) kali kunjungan terkecuali untuk pemeriksaan kehamilan dapat diberikan
untuk 1 (satu) bulan. Vitamin/food suplement yang dapat diberikan harus terdapat dalam standard
obat Indonesia dan bukan produk multi level marketing (MLM).
3. Pemberian vitamin/food suplement tidak dijamin untuk kondisi seperti di bawah ini:
o Pemeriksaan refraksi
o Kontrasepsi
o Imunisasi
o Kelelahan mental/fisik
RAWAT GIGI
1. Tindakan yang biayanya di atas Rp 1.000.000,- dikonfirmasikan terlebih dahulu.

2. Tindakan untuk orthodonti (kosmetik) tidak dijamin ABDA.
RAWAT INAP
1. Naik kelas kamar karena kamar yang sesuai dengan haknya penuh, pihak Provider dan
Peserta/ keluarganya diharuskan mengisi formulir ABDA tentang perubahan kelas kamar (formulir
disediakan ABDA).
Permata Hati) 2019
2. Apabila ada rujukan (untuk pemeriksaan penunjang ataupun tindakan) ke rumah sakit lain agar
mengkonfirmasikannya terlebih dahulu ke ABDA.
Helpline service 24 hours (021) 5140 16 89

(021) 5140 16 88 Ext. 2164, 2257, 2271 s/d 2276
Fax (021) 5140 16 80

(021) 5140 16 91
LAMPIRAN 5
CONTACT PERSON
PIHAK PROVIDER :
1. Nama : ........................................
Unit Kerja : Medis / divisi lain
No. telp. : .......................................
2. Nama : ......................................
Unit Kerja : Medis / divisi lain
No. telp. : .......................................
3. Nama : ......................................
Unit Kerja : Staf Pemasaran & Pengelolaan Pelanggan
No. telp. : .....................................
No. fax : .....................................
Email : .....................................
Permata Hati) 2019
4. Nama : ....................................
Unit Kerja : Staf Legal
No. telp. : ...................................
No. fax : ...................................
Email : ..................................
5. Nama : ..............................
Unit Kerja : Kepala Seksi Administrasi Rawat Inap
No. telp. : .............................
(Informasi Billing sementara, Informasi Pasien Rawat Inap, Konfirmasi kepulangan Pasien)
No. telp. : ..............................
No. fax : ..............................
Email : ..............................
6. Nama : ...............................
Unit Kerja : Kepala Seksi Administrasi Rawat Jalan & Jangmed
(Informasi Pasien Rawat Jalan)
No. telp. : ................................
No. fax : ................................
7. Nama : ...............................
Unit Kerja : Kepala Seksi Penagihan
(Pembayaran dan Dokumen Penagihan)
No. telp. : ................................
No. fax : .................................
Email : ................................
8. Nama : ................................
Unit Kerja : Kepala Bagian Rekam Medis
No. telp. : .................................
No. fax : ................................
Email : ................................
9. Nama : ....................................
Unit Kerja : Pjs. Kepala Bagian Farmasi
No. telp. : ....................................
Email : ...................................
Permata Hati) 2019
Registrasi Rawat Inap
No telp : ...........................................
Instalasi Gawat Darurat

No telp : ..........................................
Jam Operasional
* Senin - Sabtu, Jam 07.00 - 14.30

- Dokter PIC (dr. ...........) : Telp.............................
* Setiap hari, diluar jam kerja (IF URGENT)

- Dokter PIC / Staff yang berwenang (...............) Tlp :.................
- Dokter PIC / Staff yang berwenang (...............) Tlp :.................
PIHAK ABDA :
1. Nama : Call Center ABDA 24

Jam (Konfirmasi RI & RJ)
Unit Kerja : Call Center ABDA 24 Jam
No telp. : 021-51401688/89 Ext. 2164, 2257, 2271 s/d 2276
No. fax : 021-51401680/91
Email : callcenter@abdainsurance.co.id
2. Nama : Andi Sinaga

Unit Kerja : Provider Relation
No telp. : 021-51401688 Ext. 2158
No. fax : 021-51401680/91
HP : 081361580384
Email : provider_ah@abdainsurance.co.id
Permata Hati) 2019
LAMPIRAN 6
CONTOH KARTU PESERTA
Contoh Kartu ABDA-AdMedika (Warna Biru)
Permata Hati) 2019
Contoh Kartu ABDA TANPA logo AdMedika (Warna Gold)
Permata Hati) 2019
Permata Hati) 2019

PKS Abda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKS Abda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

PT. ASURANSI BINA DANA ARTA TBK

PT. PERMATA HATI MATARAM

Nomor : ABDA-AH/PKS- ……/……/X/2018

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

Pengertian istilah-istilah dalam Perjanjian ini:

(1). Hak ABDA:

(2). Kewajiban ABDA:

(1). Hak Provider:

(2). Kewajiban Provider:

Contact Person & Bagian

 Provider Relation : provider_ah@abdainsurance.co.id

 Helpline 24 Jam : callcenter@abdainsurance.co.id

Contact Person & Bagian

Bagian Humas/ Marketing : Baiq Rehanah

Jakarta, 01 February 2019

Yurry Kurniawan Liumenta Prof. Dr.Akram Arsyad S.,SE.MSI.CMA

“MAGNETIC CARD” atau SWIPE CARD ADMEDIKA

“MAGNETIC CARD” atau SWIPE CARD ADMEDIKA

ABDA tidak menjamin Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

Kondisi yang memerlukan konfirmasi ke ABDA/struk Admedika:

1. Tindakan yang biayanya di atas Rp 1.000.000,- dikonfirmasikan terlebih dahulu.

Helpline service 24 hours (021) 5140 16 89

Fax (021) 5140 16 80

Instalasi Gawat Darurat

* Senin - Sabtu, Jam 07.00 - 14.30

* Setiap hari, diluar jam kerja (IF URGENT)

1. Nama : Call Center ABDA 24

2. Nama : Andi Sinaga

Contoh Kartu ABDA-AdMedika (Warna Biru)

Anda mungkin juga menyukai