PKS Pelayanan Kesehatan Contoh

PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk – PT DYNAPLAST Indonesia
Perjanjian Kerja Sama Dalam Bidang Pelayanan Kesehatan

No. 003/MHG-SRAJ/PKS-CD/I/2021
PERJANJIAN KERJA SAMA

PT SEJAHTERARAYA ANUGRAHJAYA TBK
DENGAN
PT DYNAPLAST
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
No. : 003/MHG-SRAJ/PKS-CD/I/2021
Perjanjian Kerja Sama Dalam Bidang Pelayanan Kesehatan ini (untuk selanjutnya disebut
“Perjanjian”) ini dibuat pada tanggal Satu bulan Januari,tahun dua ribu dua puluh satu (01-01-2021),
oleh dan antara:
1. PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk,suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum

negara Republik Indonesia, yang beralamat di Jalan Honoris Raya Kav. 6 Modernland, Kelapa
Indah, Kota Tangerang, dalam hal ini diwakili oleh Benjamin Winoto selaku Group Commercial
Director, oleh karena itu secara sah bertindak untuk dan atas nama PT Sejahteraraya
Anugrahjaya Tbk beserta dengan anak perusahaan dan afiliasinya(untuk selanjutnya disebut
dengan”MHG”); dan
2. PT Dynaplast, sebuah perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk kepada hukum
Republik Indonesia, berdomisili di Tangerang, beralamat di Dynaplast Tower 9-10th Floor, Jl. MH.
Thamrin No.1 Lippo Karawaci, Tangerang, Banten 15811, dalam hal ini diwakili oleh Emmeline
Hambali dalam posisinya sebagai Direktur, bertindak untuk dan atas nama PT DYNAPLAST
Indonesia (untuk selanjutnya disebut dengan ”DYNAPLAST”).
MHG dan DYNAPLAST secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut “Para Pihak” dan masing-
masing disebut “Pihak”.
MHG dan DYNAPLAST dengan ini dalam kapasitasnya tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu
hal-hal sebagai berikut:
1. MHG adalah suatu perusahaan yang bergerak dalam bidang usaha kepemilikan dan pengelolaan
Rumah Sakit yang dikenal dengan nama “Mayapada Hospital”;
2. DYNAPLAST adalah suatu perusahaan manufaktur produk kemasan plastik,yang dalam hal ini
menyediakan jaminan atas Pelayanan Kesehatan bagi setiap manajemen dan karyawannya, serta
seluruh entitas/anak usahanya yang terdaftar sebagai Peserta sesuai dengan Perjanjian ini;
3. Dalam rangka menjalankan jaminan sebagaimana dimaksud dalam poin (2) di atas, DYNAPLAST
bermaksud mengadakan kerja sama dengan MHG untuk menyediakan jasa Pelayanan Kesehatan
bagi Peserta dari DYNAPLAST;
4. MHG bersedia, sanggup, dan memiliki kemampuan, keahlian, kewenangan, serta perizinan yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan DYNAPLAST dalam menyediakan layanan jasa
sebagaimana dimaksud pada butir (3) di atas.
1 of 26
MHG DYNAPLAST
Selanjutnya Para Pihak dengan ini setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian
berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal1
DEFINISI
Dalam Perjanjian ini, kata-kata dan istilah-istilah yang didefinisikan di bawah ini memiliki arti seperti
yang ditujukan padanya, kecuali apabila konteksnya mengharuskan sebaliknya:
1. Peserta adalah perorangan, yang merupakan bagian dari manajemen dan karyawan DYNAPLAST
dan seluruh entitas/anak usaha yang didaftarkan oleh DYNAPLAST dan berhak untuk
mendapatkan jaminan kesehatan dan memiliki Kartu Peserta yang diterbitkan oleh DYNAPLAST
yang sedang membutuhkan pelayanan kesehatan;
2. Kartu Peserta adalah kartu identitas Peserta yang dibuat dan diterbitkan oleh DYNAPLAST dan
wajib ditunjukkan oleh Peserta sebagai alat bukti yang sah atas kepesertaan seseorang untuk
memperoleh Pelayanan Kesehatan pada sarana dan fasilitas yang dimiliki oleh MHG;
3. Pelayanan Kesehatan adalah semua jenis pelayanan yang disediakan oleh MHG kepada Peserta
tertanggung sebagaimana ditetapkan dan disepakati dalam Perjanjian ini;
4. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan bagi Peserta yang secara medis perlu
dilakukan rawat inap di rumah sakit dalam upaya pemulihan kesehatannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini.
5. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan bagi Peserta yang secara medis tidak
diperlukan dilakukan rawat inap di rumah sakit dalam upaya pemulihan kesehatannya;
6. Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit / ICU) adalah suatu bagian perawatan Rumah Sakit
yang membutuhkan ruangan dan pengawasan khusus secara berkesinambungan oleh Dokter
Spesialis ICU dibantu perawat-perawat khusus dengan peralatan khusus, untuk pengobatan dan
perawatan Peserta tertanggung yang sedang dalam keadaan kritis dan membutuhkan fasilitas-
fasilitas penunjang kehidupan;
7. Rumah Sakit adalah suatu institusi/lembaga/badan hukum yang memiliki izin resmi dan terdaftar,
yang ditujukan untuk perawatan dan pengobatan bagi Peserta/tertanggung yang menderita
penyakit atau cedera sebagai Peserta dan yang memiliki fasilitas/sarana untuk melakukan
diagnosis dan pembedahan besar, memberikan perawatan oleh para perawat berijazah dan
terdaftar, dibawah pengawasan seorang dokter, dan bukan hanya berupa sebuah kartu peserta,
bukan merupakan tempat bagi pecandu alkohol atau obat bius, bukan suatu tempat perawatan,
peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan kesehatan setelah mengalami sakit, atau bukan
rumah untuk para lanjut usia, bukan merupakan Rumah Sakit Jiwa ataupun badan usaha
sejenisnya;
8. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis,dokter gigi, dan dokter lainnya yang diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
2 of 26
MHG DYNAPLAST
9. Tarif adalah tarif normal atas Pelayanan Kesehatan yang berlaku secara umum di Mayapada
Hospital yang dibuat oleh MHG dan diketahui oleh DYNAPLAST;
10. Surat Pernyataan adalah surat yang disediakan oleh MHG dan wajib ditandatangani oleh peserta
yang memerlukan pelayanan rawat inap dengan maksud agar peserta mematuhi batas-batas dan
jenis-jenis manfaat Pelayanan Rawat Inap yang kondisinya telah diatur dalam perjanjian antara
MHG dan DYNAPLAST;
11. Surat Jaminan adalah surat konfirmasi yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari
DYNAPLAST dengan dibubuhi stempel resmi DYNAPLAST, diserahkan kepada MHG yang isinya
mengatur tentang batas-batas manfaat Pelayanan Kesehatan bagi masing-masing Peserta;
12. Persetujuan Tertulis Peserta adalah surat tertulis dari Peserta yang berisi persetujuan pemberian
wewenang kepada DYNAPLAST untuk meminta dan menyimpan Resume Rekam Medis yang
dibuat oleh MHG terhadap Peserta yang bersangkutan;
13. Resume Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
riwayat, dan diagnosa kesehatan Peserta yang telah diberikan Pelayanan Kesehatan oleh MHG.
14. Informasi Rahasia adalah segala informasi dan data yang diberikan sehubungan dengan
Perjanjian ini, baik yang ditandai dengan kata „Rahasia“ ataupun tidak yang meliputi namun tidak
terbatas pada :
a. Syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini termasuk namun tidak terbatas pada
data terkait dengan proses, rahasia dagang, tarif, data Peserta, dan Resume Rekam Medis
Peserta;
b. Informasi yang bersifat dapat digolongkan sebagai kerahasiaan dari masing-masing Pihak
dan/atau pihak afiliasinya berdasarkan peraturan yang berlaku;
c. Rahasia-rahasia yang berkenaan dengan lingkup operasional, non-operasional, bisnis, dan
keuangan dari Rumah Sakit atau masing-masing Pihak dan/atau pihak afiliasinya dalam arti
seluasnya;
d. Informasi yang tidak lazim untuk diketahui oleh publik yang apabila digunakan oleh pihak lain
atau pihak pesaing dari salah satu Pihak dan/atau pihak afiliasinya dapat mengakibatkan
kerugian moral maupun material bagi Pihak tersebut dan/atau pihak afiliasinya.
17. Penyakit Infeksi Emerging adalah penyakit yang penyebarannya cepat pada suatu populasi
manusia, dapat berasal dari virus, bakteri, dan/atau parasit, yang menimbulkan ancaman
kesehatan nasional maupun global, dan telah ditetapkan Pemerintah sebagai Penyakit Infeksi
Emerging Tertentu atau Penyakit Infeksi Emerging Baru.
18. Pemerintah adalah Pemerintah Negara Republik Indonesia
3 of 26
MHG DYNAPLAST
Pasal 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
1. Lingkup dan Prosedur Layanan Kesehatan yang dapat disediakan MHG kepada Peserta adalah
sebagaimana disepakati Para Pihak dalam Lampiran 1 Perjanjian inI.
2. Para Pihak sepakat bahwa prosedur pelaksanaan Layanan Kesehatan akan diatur lebih lanjut
dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.
3. Para Pihak sepakat bahwa Layanan Kesehatan atau tindakan medis atau hal-hal yang tidak
termasuk jaminan atau tidak ditanggung DYNAPLAST adalah sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran 2 Perjanjian ini
Pasal 3
TEMPAT PELAKSANAAN PEKERJAAN
Perjanjian ini berlaku untuk seluruh fasilitas rumah sakit Mayapada Hospital (untuk selanjutnya disebut
“Unit Mayapada Hospital”), yaitu:
1. Mayapada Hospital Jakarta Selatan, yang beralamat di Jalan Lebak Bulus I Kav 29,
Kelurahan Cilandak Barat, Kecamatan Cilandak, Jakarta Selatan;
2. Mayapada Hospital Tangerang, yang beralamat di Jalan Honoris Raya Kav 6, Kelurahan
Modernland, Kecamatan Kelapa Indah, Kota Tangerang;
3. BMC Mayapada Hospital, yang beralamat di Jalan Pajajaran Indah V No 97. Baranangsiang,
Kecamatan Bogor Timur Kota Bogor;
4. Mayapada Hospital Kuningan, yang beralamat di Jalan H.R. Rasuna Said Kav.C No.17,
Jakarta Selatan; dan
5. Seluruh Mayapada Hospital lain yang akan ada dikemudian hari.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun dan efektif terhitung sejak tanggal ditandatanganinya
Perjanjian, yaitu tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu(1-1-2021) sampai
dengan dan termasuk tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu dua puluh satu
(31-12-2021).
2. Setelah berakhirnya jangka waktu sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) di atas, dan
berdasarkan evaluasi dari Para Pihak sehubungan dengan pelaksanaan kerja sama, Para Pihak
4 of 26
MHG DYNAPLAST
dapat memperpanjang Perjanjian ini yang akan dituangkan dalam suatu pemberitahuan tertulis
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum jangka waktu berakhirnya Perjanjian.
Pasal 5
JANGKAUAN KERJA SAMA DAN RUMAH SAKIT BARU
1. Jangkauan Perjanjian ini dan Informasi mengenai Daftar Nama Rumah Sakit MHG sebagaimana
disebutkan dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.
2. MHG akan mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada DYNAPLAST tentang rumah sakit baru
yang kepemilikan dan pengelolaannya berada di bawah MHG disertai data alamat, contact
person, nomor telepon/HP, nomor faksimili, alamat email, serta nomor rekening bank dari
pengelola rumah sakit baru tersebut.
3. Rumah sakit baru akan efektif menjadi rumah sakit penyedia pelayanan kesehatan untuk Peserta
DYNAPLAST setelah adanya pemberitahuan tertulis yang ditandatangani oleh Pejabat MHG dan
diketahui oleh DYNAPLAST.
4. Penambahan rumah sakit baru sebagaimana disebut pada ayat (2) dalam Perjanjian ini akan
berlaku secara otomatis, sehingga Para Pihak tidak perlu untuk membuat adendum/perubahan
Perjanjian.
Pasal 6
HARGA DAN TARIF PEMBAYARAN
1. DYNAPLAST akan menanggung biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan tagihan dari masing-
masing unit di Mayapada Hospital dan berdasarkan tarif yang telah disepakati, yaitu menggunakan
tarif yang berlaku di masing – masing unit di Mayapada Hospital. Jika ada perubahan tarif maka
masing-masing unit di Mayapada Hospital akan menginformasikan kepada DYNAPLAST
selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tarif baru tersebut berlaku;
2. Pembayaran wajib dilunasi oleh DYNAPLAST selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja
setelah tagihan diterima secara benar dan lengkap oleh DYNAPLAST melalui bank yang
ditentukan sebagaimana yang berlaku di masing-masing Unit Mayapada Hospital sesuai dengan
nomor rekening yang tercantum pada Lampiran 4 Perjanjian ini.;
3. Biaya Transfer akan ditanggung oleh DYNAPLAST;
4. Apabila DYNAPLAST terlambat membayar tagihan sejak tanggal jatuh tempo tagihan, maka
DYNAPLAST akan dikenakan denda sebesar 1 ‰ (satu per mil) setiap hari dari nilai tagihan
Pelayanan Kesehatan yang belum dibayar, dan akan diperlakukan sebagai Peserta umum jika
sampai pada teguran ketiga belum melunasi tagihan layanan kesehatan kepada Mayapada
Hospital;
5. Unit Mayapada Hospital memiliki hak untuk sementara tidak menerima Peserta/Surat Jaminan dari
DYNAPLAST apabila DYNAPLAST belum melunasi tagihan dari Mayapada Hospital lebih dari 60
5 of 26
MHG DYNAPLAST
(enam puluh) hari kalender sejak berkas tagihan diterima Mayapada Hospital.Peserta selanjutnya
diperlakukan sebagai Peserta umum yang harus menanggung biaya perawatan dan
pengobatannya. DYNAPLAST selanjutnya akan menerima kembali Surat Jaminan dari Mayapada
Hospital setelah DYNAPLAST menyelesaikan kewajiban pembayarannya berikut denda- dendanya
(apabila ada).
6. Dalam hal terdapat suatu kebijakan yang dikeluarkan Pemerintah yang mengatur mengenai
kewajiban Pemerintah untuk menanggung pembayaran atas suatu Penyakit Infeksi Emerging,
maka Para Pihak akan bertemu dan berdiskusi untuk menentukan ketentuan pelaksanaan
kewajiban pembayaran Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh MHG, serta melakukan evaluasi
dari waktu ke waktu atas kewajiban pembayaran tersebut.
Pasal 7
SISTEM PENAGIHAN DAN REKONSILIASI
1. MHG akan mengirimkan tagihan atau invoice kepada DYNAPLAST dalam kurun waktu maksimal
30 (tiga puluh) hari kalender setelah peserta lepas dirawat, dilengkapi dengan Kuitansi Asli,
Formulir Klaim yang asli yang sudah ditandatangani oleh Peserta (tertanggung) dan dokter yang
menangani Fotokopi polis/sertifikat asuransi, Resume Rekam Medis, salinan Resep, Hasil
Laboratorium dan lainnya.
2. MHG mempunyai hak untuk menyampaikan keberatan kepada DYNAPLAST dan mendapatkan
keterangan dari DYNAPLAST apabila terdapat selisih antara nilai yang dibayar oleh dengan nilai
yang dicantumkan dalam tagihan. Penyampaian keberatan dalam Pasal ini harus disampaikan
secara tertulis oleh MHG kepada DYNAPLAST.
3. Hak untuk menyampaikan keberatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini berlaku
selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal pembayaran tagihan yang dilakukan oleh
DYNAPLAST kepada MHG. Apabila selama periode penyampaian keberatan tersebut MHG tidak
menyampaikan keberatannya kepada DYNAPLAST, maka MHG dianggap tidak keberatan atas
nilai yang dibayarkan sehingga MHG tidak dapat menuntut nilai yang dibayarkan oleh
DYNAPLAST lebih lanjut.
4. Segera setelah MHG menyampaikan keberatan kepada DYNAPLAST, Para Pihak akan
melakukan rekonsiliasi dengan cara melakukan investigasi terhadap selisih nilai tagihan dan nilai
pembayaran yang dilakukan oleh DYNAPLAST kepada MHG,Para Pihak memiliki jangka waktu
30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal penyampaian keberatan tertulis untuk menyelesaikan
rekonsiliasi dalam Pasal ini secara musyawarah dan mufakat.
Pasal 8
TEKNIS PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Setiap Peserta yang akan menjalani pelayanan kesehatan dari MHG harus membawa Surat
Pengantar sebagai Surat Jaminan yang telah ditandatangani oleh pejabat DYNAPLAST yang
berwenang dan Kartu Identitas atau ID Card yang masih berlaku. Surat Jaminan akan disampaikan
6 of 26
MHG DYNAPLAST
oleh DYNAPLAST dalam waktu 1 x 24 jam, kecuali jatuh pada hari libur akan disampaikan pada
hari kerja berikutnya.
2. Dalam hal Peserta atas kemauan sendiri menghendaki kelas perawatan yang memiliki fasilitas
lebih tinggi dari kelas yang ditentukan, maka MHG berkewajiban meminta kepada Peserta tersebut
menandatangani “Surat Pernyataan” yang telah disediakan oleh MHG.Biaya yang dihitung untuk
kenaikan kelas tersebut adalah yang timbul sejak hari dan tanggal pemindahan serta seluruh
selisih biaya yang timbul karenanya akan ditanggung oleh DYNAPLAST.
3. Dalam hal keadaan kelas perawatan yang menjadi hak Peserta pada saat itu tidak tersedia atau
penuh, maka untuk sementara peserta akan ditempatkan pada kelas satu tingkat diatasnya
maksimal 2x24 jam.Namun apabila kelas satu tingkat di atas-nya juga tidak tersedia maka untuk
sementara pada peserta ditempatkan di kelas satu tingkat di bawah haknya dengan fasilitas dan
tarif sesuai dengan kelas yang ditempatinya tersebut. Apabila kelas perawatan yang menjadi
haknya telah tersedia, maka peserta akan dipindahkan sesuai kelas yang menjadi haknya
tersebut.
4. MHG mengirimkan tagihan biaya pelayanan kesehatan yang dikelompokkan per perusahaan
kepada DYNAPLAST dilengkapi dengan :
a. Surat Penagihan dari MHG;
b. Fotokopi Kartu Peserta;
c. Fotokopi Surat Jaminan;
d. Formulir klaim yang telah diisi oleh Peserta dan/atau dokter yang merawat, dalam bentuk asli
(jika ada);
e. Kuitansi, dalam bentuk asli bermaterai cukup;
f. Kuitansi selisih kelas (jika ada);
g. Perincian biaya, dalam bentuk asli;
h. Fotokopi Resume Rekam Medis;
i. Fotokopi hasil laboratorium (jika ada);
j. Print out rincian obat (jika ada).
Pasal 9
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. HAK MHG
a. MHG berhak menolak pemeriksaan, perawatan, pengobatan terhadap Peserta
DYNAPLAST tersebut dalam hal sebagai berikut:
- Peserta tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta resmi yang diterbitkan dari pejabat
DYNAPLAST, kecuali apabila MHG telah mendapat konfirmasi sebelumnya dari
DYNAPLAST mengenai kepesertaannya;
- Nama yang tercantum di kartu kepersertaan tidak sesuai dengan nama yang tercantum
dalam identitas;
- MHG telah diberitahukan secara tertulis bahwa kepesertaan Peserta sebagai peserta
yang dijamin oleh perseroan telah dihentikan, atau sedang dihentikan sementara;
- Peserta meminta MHG untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa medis dan atau
informasi apapun yang akan diserahkan kepada DYNAPLAST.
7 of 26
MHG DYNAPLAST
- Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan secara medis
atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani, seperti tes
laboratorium, diagnosis, maupun obat-obatan.
b. MHG berhak mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan pelayanan

kesehatan atas diri Peserta yang diperlukan secara medis.
c. MHG berhak untuk mendapat pembayaran dan tepat waktu atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta DYNAPLAST.
d. MHG berhak memperoleh keterangan daftar nama Peserta, maupun perubahan data jika ada
penambahan dan pengurangan tertanggung maksimal 1 (satu) bulan setelah ada perubahan.
2. KEWAJIBAN MHG:
a. MHG berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan terhadap Peserta sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan yang terdapat di Mayapada Hospital;
b. MHG berkewajiban memberitahukan kepada DYNAPLAST apabila ada indikasi terhadap

tindakan medis yang memerlukan biaya yang sangat tinggi dan/atau membebankan biaya
kelebihan batas plafon/limit Peserta atas pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh
MHG;
c. MHG berkewajiban mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas keseluruhan

biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan, berikut denda-dendanya (apabila
ada)sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;
d. MHG berkewajiban memberikan Informasi berkaitan dengan perubahan tarif atau harga kamar
dan biaya-biaya lain kepada pihak peserta.
3. HAK DYNAPLAST :
a. DYNAPLAST berhak mendapatkan pelayanan kesehatan bagi para Peserta, dengan standar
yang berlaku di Mayapada Hospital.
b. DYNAPLAST berhak mendapatkan dan memperoleh Resume Rekam Medis secara tertulis
dan/atau lisan, jelas dan terinci dari MHG pada saat Peserta masih atau telah selesai
menjalani Pelayanan Kesehatan.
c. DYNAPLAST berhak memperoleh catatan keterangan terhadap kondisi Peserta dan

tindakan – tindakan lain yang diperlukan selanjutnya;
d. DYNAPLAST berhak melakukan pengecekan ulang terhadap tagihan pelayanan

kesehatan yang telah diberikan oleh MHG.
e. DYNAPLAST berhak menerima pemberitahuan dari MHG perihal terlampauinya batas biaya
pengobatan yang sedang berjalan atas pengobatan MHG terhadap Peserta, paling lambat
1x 24 jam setelah diketahui telah terlampauinya biaya pengobatan tersebut.
8 of 26
MHG DYNAPLAST
4. KEWAJIBAN DYNAPLAST :
a. DYNAPLAST akan menanggung seluruh biaya-biaya pelayanan kesehatan bagi setiap
Peserta yang meliputi pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang diberikan oleh MHG,
sesuai dengan jumlah tagihan yang tertera dalam nota tagihan / invoice dari MHG
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini sejak dokumen klaim diterima lengkap dibagian
klaim.
b. DYNAPLAST berkewajiban untuk melunasi tagihan Pelayanan Kesehatan, berikut denda-

dendanya (apabila ada) sesuai dengan jangka waktu yang disepakati dalam Perjanjian ini.
c. DYNAPLAST berkewajiban membuat surat pengantar bagi setiap Peserta yang

memerlukan perawatan kepada MHG, kecuali dalam keadaan darurat surat pengantar
tersebut akan diberikan paling lambat 1 x 24 jam pada hari kerja berikutnya.
d. DYNAPLAST wajib memberikan Surat Jaminan yang akan digunakan oleh setiap Peserta
untuk melakukan Pelayanan Kesehatan di MHG.
e. DYNAPLAST wajib mendapatkan Persetujuan Tertulis Peserta untuk meminta dan/atau

menerima Resume Rekam Medis dari Unit Mayapada Hospital.
Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA/FORCE MAJEURE
1. Keadaan Memaksa atau Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah bencana alam, huru-hara,
banjir, kebakaran, mobilisasi, pemogokan, pemecatan, wabah, epidemic, perang, blokade ekonomi,
revolusi, peraturan/tindakan pemerintah/penguasa dalam kurs valuta asing, inflasi dunia dan
sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia.
2. Bila terjadi Keadaan Memaksa, Pihak yang terdampak harus memberitahukan kepada Pihak lain
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah kejadian.
3. Apabila terjadi Keadaan MEMAKSA seperti tersebut di atas, sehingga tidak memungkinkan MHG
dan DYNAPLAST untuk melanjutkan Perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah guna tercapai kesepakatan yang tidak
merugikan salah satu pihak.
4. Untuk terlaksananya maksud Perjanjian ini, dengan pertukaran informasi tentang pelayanan
kepada Peserta, ayat ini dengan khusus menyatakan DYNAPLAST wajib memberitahukan dan
menjamin persetujuan dari karyawannya akan pertukaran informasi tentang dirinya, dan
membebaskan MHG dari tuntutan tentang hal itu.
9 of 26
MHG DYNAPLAST
Pasal 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu berakhir secara sepihak oleh salah satu pihak
dengan pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelum berakhirnya Perjanjian, akan tetapi Para Pihak tetap harus menyelesaikan kewajiban-
kewajiban yang belum diselesaikannya sesuai dengan Perjanjian ini.
2. Para Pihak dalam Perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata Indonesia yang memerlukan keputusan pengadilan dalam
pengakhiran Perjanjian ini.
3. Apabila DYNAPLAST telah lalai melakukan kewajibannya atau terlambat membayar tagihan yang
sudah jatuh tempo kepada MHG, maka MHG berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak
dan mewajibkan DYNAPLAST tetap membayar seluruh tagihan kepada MHG berikut dendanya,
dan MHG dibebaskan dari segala tuntutan hukum atas pemutusan Perjanjian ini.
Pasal 12
PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan Perjanjian
ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila ternyata dalam pelaksanaan Perjanjian ini timbul perselisihan antara Para Pihak, maka
Para Pihak pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan dan bila tidak
tercapai mufakat, maka Para Pihak sepakat memilih penyelesaian di Badan Arbitrasi Nasional
Indonesia (BANI).
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Para Pihak tetap wajib melaksanakan kewajiban-
kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.
Pasal 13
BAHASA DAN HUKUM YANG BERLAKU
1. Para Pihak setuju dan sepakat bahwa bahasa yang dipergunakan dalam Perjanjian ini adalah
Bahasa Indonesia.
2. Jika diterjemahkan ke dalam Bahasa Inggris atau bahasa lainnya, dalam hal terjadi perbedaan
penafsiran maka yang akan berlaku adalah Perjanjian yang dibuat dalam bahasa Indonesia.
3. Perjanjian ini tunduk kepada ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di wilayah negara Republik
Indonesia.
10 of 26
MHG DYNAPLAST
Pasal 14
KERAHASIAAN
1. Kecuali diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak ada satu pihak pun
dalam Perjanjian ini dibenarkan untuk menginformasikan isi dari perjanjian ini dan/atau
memanfaatkan data-data yang digunakan dalam pelaksanaan perjanjian ini selama jangka waktu
perjanjian ini atau setelahnya baik yang bersifat teknis maupun komersial dalam bentuk apapun,
selanjutnya disebut “Informasi Rahasia”.
2. Ketentuan Kerahasiaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini tidak berlaku bagi Informasi
Rahasia yang :
a. Wajib dibuka oleh undang-undang yang berlaku, pengadilan, dan/atau instansi Pemerintah
yang berwenang, sepanjang hal tersebut diikuti dengan pemberitahuan kepada Pihak lainnya;
b. Sudah merupakan informasi umum yang bukan disebabkan oleh kesalahan atau kelalaian
Para Pihak;
c. Sudah diketahui oleh umum sebelum dinyatakan sebagai Informasi Rahasia;
d. Secara serentak telah dikembangkan dan diumumkan kepada masyarakat oleh Para Pihak;
e. Telah memperoleh izin tertulis dari Pihak lainnya.
3. Informasi Rahasia dapat disampaikan dan dipakai oleh Para Pihak, karyawan/pegawai Para Pihak
maupun pihak lainnya yang diberi wewenang oleh dan memiliki kewenangan atas perusahaan
Para Pihak, untuk mengetahui dan menggunakan informasi rahasia dengan ketentuan pihak-pihak
lain tersebut telah dapat persetujuan tertulis terlebih dahulu dari MHG dan DYNAPLAST.
4. Informasi Rahasia dalam Pasal ini akan tetap berlaku sepenuhnya walaupun Perjanjian telah
berakhir.
Pasal 15
KETERPISAHAN
1. Dalam hal apabila suatu ketentuan yang terdapat pada Pasal dalam perjanjian ini dinyatakan tidak
sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan maupun sebagian, maka
ketidaksahan atau ketidakberlakuan tersebut hanya berkaitan pada ketentuan ini atau sebagian
daripadanya saja, sedangkan ketentuan lainnya dari perjanjian ini akan tetap berlaku dan
mempunyai kekuatan hukum secara penuh.
2. MHG dan DYNAPLAST selanjutnya setuju bahwa terhadap ketentuan yang tidak sah atau tidak
dapat diberlakukan tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini akan diganti dengan
ketentuan yang sah menurut hukum dan sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan
komersial atas dibuatnya ketentuan tersebut.
11 of 26
MHG DYNAPLAST
Pasal 16
PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN
1. Segala hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan Perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah
satu pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pihak lainnya.
2. Setiap pihak yang menerima pengalihan hak dan kewajiban ini, wajib untuk menyetujui secara
tertulis untuk mengikatkan diri pada ketentuan dalam Perjanjian ini secara keseluruhan tanpa ada
yang dikecualikan.
Pasal 17
KESELURUHAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian antara MHG dan DYNAPLAST berkenaan dengan
apapun materi yang diperjanjikan.
2. Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, maka secara langsung menggantikan

perjanjian/kesepakatan bersama yang dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak sebelumnya
baik lisan ataupun tulisan.
3. Para Pihak sepakat dan setuju bahwa Perjanjian ini memuat seluruh kesepakatan, janji-janji dan
pengertian-pengertian yang pernah dibuat oleh Para Pihak. Para Pihak setuju bahwa
kesepakatan, janji-janji atau pengertian-pengertian yang diucapkan secara lisan tidak mengikat
Para Pihak dalam hal terjadi suatu sengketa atau perkara di Pengadilan, serta segala
penambahan atau perubahan atas Perjanjian ini akan dianggap batal dan tidak mengikat Para
Pihak kecuali jika dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.
Pasal 18
PERJANJIAN TAMBAHAN / ADDENDUM
1. Hal – hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, akan ditetapkan secara musyawarah oleh
Para Pihak dalam perjanjian tambahan atau addendum yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam Perjanjian ini, maka
akan diadakan perubahan dan penyempurnaan sebagaimana mestinya sesuai dengan
kesepakatan antara Para Pihak.
Pasal 19
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Sehubungan dengan Perjanjian ini dan akibat hukumnya, masing-masing Pihak dengan ini
menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut :
a. Masing-masing Pihak adalah perusahaan atau badan usaha yang didirikan berdasarkan
hukum negara Republik Indonesia yang berhak dan berwenang serta memiliki izin-izin yang
12 of 26
MHG DYNAPLAST
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan usahanya dan kewajibannya berdasarkan

Perjanjian ini;
b. Wakil dari masing-masing Pihak yang menandatangani Perjanjian ini adalah pihak yang
berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak dan telah memperoleh
izin-izin yang diperlukan untuk mewakili masing-masing Pihak termasuk untuk
menandatangani Perjanjian ini;
c. Salah satu Pihak tidak terkena suatu gugatan hukum atau tuntutan hukum yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini ketika Perjanjian ini ditandatangani;
d. Penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini tidak melanggar perjanjian-perjanjian lain
yang mengikat masing-masing Pihak.
2. DYNAPLAST akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan yang terbaik sesuai standar pelayanan
medis yang berlaku di masing- masing Unit Mayapada Hospital.
3. DYNAPLAST menjamin telah mendapat persetujuan tertulis/kuasa dari Peserta untuk

mendapatkan Resume Rekam Medis dari masing- masing Unit Mayapada Hospital. Untuk itu
segala akibat yang timbul dari penggunaan Resume Rekam Medis oleh DYNAPLAST
sepenuhnya merupakan tanggung jawab DYNAPLAST dan membebaskan MHG dari segala
tuntutan apapun yang timbul dari Peserta terkait Resume Rekam Medis tersebut.
4. Para Pihak menjamin bahwa akan mempergunakan Resume Rekam Medis dengan sebaik-
baiknya dan menjaga kerahasiaan medis Peserta kepada pihak lain yang tidak berwenang.
5. Para Pihak menjamin akan memenuhi dan mematuhi seluruh syarat dan ketentuan yang telah
disepakati bersama dalam Perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.
6. MHG dan DYNAPLAST bersama-sama menjamin bahwa selama Perjanjian ini berlaku, Para
Pihak tidak akan mendapat gangguan atau tuntutan dari siapapun atau pihak manapun juga yang
menyatakan mempunyai hak terlebih dahulu atau turut mempunyai hak atas apa yang
diperjanjikan ini.
7. Para Pihak menjamin akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing Pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan Perjanjian ini.
Pasal 20
PENERAPAN ANTI KORUPSI, PENCUCIAN UANG DAN PENCEGAHAN PENDANAAN
TERORISME
1. Sehubungan dengan Perjanjian ini, Para Pihak termasuk seluruh direksi, pejabat dan/atau
pegawainya dilarang untuk melakukan segala bentuk tindakan yang melanggar ketentuan
peraturan perundang-undangan sehubungan dengan :
a. tindak pidana korupsi, penyuapan, gratifikasi maupun pencucian uang dengan cara atau dalam
bentuk apapun termasuk menawarkan, berjanji, meminta, atau setuju untuk memberi atau
menerima hadiah, komisi, atau bentuk- bentuk lainnya kepada pegawai-pegawai dari masing-
masing Pihak, pejabat, atau instansi berwenang lainnya; atau
13 of 26
MHG DYNAPLAST
b. tindak pidana pendanaan terorisme termasuk menyediakan, mengumpulkan, memberikan atau

meminjamkan dana yang berhubungan dengan kegiatan terorisme, organisasi teroris atau
teroris.
2. Pelanggaran terhadap ketentuan ayat (1) Pasal ini oleh salah satu Pihak atau pegawainya atau
oleh pihak manapun yang bekerja untuk Pihak tersebut dapat mengakibatkan dibatalkannya
Perjanjian ini, serta membebaskan dan melepaskan pihak yang dirugikan dari segala tuntutan,
klaim, biaya, maupun ganti rugi (termasuk pergantian biaya pengacara) sehubungan dengan
pelanggaran yang terjadi, tanpa mengurangi hak dari Pihak yang dirugikan untuk menghapus
Pihak yang melanggar tersebut sebagai rekanan dan/atau melakukan gugatan hukum
sehubungan dengan pelanggaran tersebut.
PASAL 21
KORESPONDENSI
1. Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk pemberitahuan maupun konfirmasi antara MHG dengan
DYNAPLAST oleh pejabat yang berwenang/ditunjuk oleh masing-masing pihak, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Para Pihak sepakat untuk informasi mengenai alamat korespondensi dan person-in-charge akan
diatur dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
3. Segala pemberitahuan atau konfirmasi yang diisyaratkan atau diperkenankan dalam Perjanjian ini
harus dibuat secara tertulis dalam bentuk surat atau faksimile dan/atau email yang disampaikan
melalui surat tercatat atau kurir.
Pasal 22
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Tata cara pelaksanaan Pelayanan Kesehatan ini lebih lanjut akan diatur dalam Perjanjian yang
berlaku di Unit Mayapada Hospital. Apabila terdapat hal-hal yang belum atau diterapkan dalam
Perjanjian ini, maka akan diatur dan diterapkan di Unit Mayapada Hospital, yang akan disepakati
oleh Para Pihak.
2. Para Pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran data yang telah diberikan dan telah
mengerti dan memahami isi Perjanjian ini.
3. Perjanjian ini mengesampingkan seluruh negosiasi dan/atau kesepakatan yang dibuat

sebelumnya baik secara tertulis mapun lisan. Tidak ada pengertian-pengertian, kesepakatan-
kesepakatan, dan perjanjian-perjanjian lain dalam bentuk apapun kecuali yang diatur dalam
Perjanjian ini.
4. Apabila Perjanjian ini dan/atau bagiannya dalam bentuk elektronik, Para Pihak setuju untuk
menggunakan layanan tanda tangan elektronik oleh pejabat berwenang masing-masing Pihak
yang telah diketahui dan disepakati oleh Para Pihak (selanjutnya disebut “Penandatanganan
14 of 26
MHG DYNAPLAST
Elektronik”). Para Pihak selanjutnya sepakat bahwa tanda tangan elektronik harus diperlakukan
dengan kekuatan hukum yang sama dan efek seolah-olah tanda tangan tersebut ditulis dengan
tangan, dan tidak akan ditolak validitas hukum semata-mata karena fakta bahwa tanda tangan
tersebut dalam bentuk elektronik
DEMIKIAN, Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan, tanpa ada
coretan, tambahan, ataupun perubahan dalam perjanjian, dibuat rangkap 2 (dua) asli dibubuhi meterai
cukup serta ditandatangani oleh Para Pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
mengikat.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

MHG, DYNAPLAST,
PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk PT Dynaplast
Benjamin Winoto Emmeline Hambali

Group Commercial Director Direktur
15 of 26
MHG DYNAPLAST
LAMPIRAN 1
LINGKUP & PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
A. Lingkup Pelayanan Kesehatan: Rawat Inap dan Operasi Besar bagi karyawan yaitu
penggantian pengobatan/perawatan/pemeriksaan/operasi yang perlu menginap di rumah sakit.
1. MHG akan memberikan discount rawat inap sebesar 5% Exclude (Jasa Dokter, Obat
Obatan Kemoterapi dan Radioterapi, Dental, Hemodialisa, Kamar kelas 2 dan 3).
B. Prosedur Pelayanan Kesehatan:
1. Peserta menginformasikan kepada HR PIC di masing-masing plant terkait terkait rencana

rawat inap.
2. HR PIC membuatkan Surat Jaminan sesuai kelas perawatan rawat inap dan operasi besar
bagi Karyawan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Job level 4B – 3C (Junior Manager – Senior Manager): Kelas 1
b. Job level 3B (Associate Director): Kelas VIP
c. Job level 3A - 1 (Managing Director – CEO): Kelas VVIP atau sejajar.
3. HR PIC atau karyawan membawa atau menginformasikan surat jaminan ke rumah sakit.
4. Apabila karyawan melakukan rawat inap atau operasi besar di kelas yang lebih tinggi dari
yang ditetapkan, maka kelebihan biaya wajib ditanggung oleh karyawan sendiri.
5. Biaya rawat inap dan operasi besar ditanggung 100% oleh Perusahaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
C. Perjanjian kerja sama waktu tertentu selama pandemic Covid 19 (Harga dapat berubah sewaktu
waktu mengikuti kebijakan pemerintah, akan diberitahukan melalui surat permberitahuan resmi
perubahan harga ber kop dan nomor surat)
A. PCR SWAB TEST PAKET BASIC : Rp.900.000

 Hasil akan diberikan H+2, Maksimum pukul 23.59WIB
 Hasil belum termasuk Surat Keterangan Dokter
B. PAKET SILVER (Next Day Result): Rp.1.200.000 (Disc. 5%), menjadi Rp.1.140.000
 Hasil akan diberikan H+1 setelah pengambilan swab, maksimal pukul 23.59 WIB, jika
pengambilan sample sebelum pukul 18.00 WIB
 Hasil akan diberikan H+2 maksimal pukul 09.00 WIB, jika pengambilan sample setelah pukul
18.00 WIB
 Harga belum termasuk surat keterangan dokter
C. PAKET GOLD (12 Jam Result): Rp.1.900.000 (Disc. 10%), menjadi Rp. 1.710.000
 Hasil akan diberikan 12 Jam, terhitung sample di terima di Laboratorium.

16 of 26
MHG DYNAPLAST
D. PAKET PLATINUM (6 Jam Result): Rp.2.500.000 (Disc. 15%), menjadi Rp. 2.125.000
 Hasil akan diberikan 6 Jam, terhitung sample di terima di laboratorium.
E. COMREHENSIVE COVID 19 DETECTION PLUS: Rp.3.000.000 (Disc. 15%), menjadi Rp. 2.550.000
 (Tambahan Lab Darah Lengkap + CRP + Serology Antibody) hasil akan diberikan 12 Jam setelah
sample diterima Laboratorium
F. BIAYA SURAT KETERANGAN DOKTER: Rp.150.000
PAKET FAST SCREENING COVID 19 (bukan sebagai penggani PCR)
1. SWAB TEST MOLEKULER ISOTHERMAL (ID NOW) Rp.1.250.000

 (Hasil akan diterima dalam waktu 90 Menit)
2. SWAB TEST ANTIGEN Rp.199.000

 (Hasil akan diterima 6 jam setelah pengambilan sample)
3. SEROLGY ANTIBODY Rp.185.000
SEROLOGY ANTIBODY ONSITE:

 Minimal 10 Peserta :Rp.185.000
 11-100 Peserta :Rp.150.000
 >100 Peserta :Rp.129.000
 (Untuk Rapid Test yang dilakukan Onsite ada tambahan Biaya Transport Rp. 500.000 dan APD
Rp.100.000/Petugas untuk setiap satu kali kunjungan pemeriksaan)
BIAYA TAMBAHAN
A. Biaya Tambahan Home Service: Rp.750.000 / alamat home service

 Hanya untuk tambahan layanan Gold & Platinum
 Jarak <10 Km dari Mayapada Hospital
B. Biaya Tambahan PCR ONSITE:

 10-50 PAX : Rp.750.000
 51-100 PAX : Rp.1.000.000
 101-150 PAX : Rp.1.500.000
 >151 PAX : Rp.2.000.000
17 of 26
MHG DYNAPLAST
LAMPIRAN 2
DAFTAR PENGECUALIAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Daftar Pengecualian Pelayanan Kesehatan yang Tidak Mendapat Penggantian Perusahaan
1. Rawat jalan karyawan tidak bisa menggunakan surat jaminan. Kecuali darurat seperti
kasus kecelakaan kerja.
2. Karyawan yang tidak membawa surat jaminan tidak bisa mendapatkan layanan kesehatan.
3. Biaya perawatan dan pengobatan penyakit yang terjadi atau bertambah keras/parah
karena kesalahan/kelalaian dari Karyawan atau keluarga karyawan tersebut.
4. Biaya perawatan dan pengobatan penyakit yang terjadi karena karyawan atau keluarga
karyawan menolak dan tidak mentaati petunjuk dari dokter.
5. Biaya pengobatan/perawatan karyawan dan keluarga untuk rawat jJalan, rawat inap dan
operasi baik bagi karyawan atau keluarga atas jenis penyakit/pengobatan/perawatan atas:
a. Semua akibat dari percobaan bunuh diri atau kesengajaan.
b. Penyakit yang diakibatkan oleh alkohol, narkotik, penyakit dan operasi kelamin dan
AIDS dan atau segala akibatnya.
c. Perawatan kosmetik termasuk operasi plastik dan operasi gigi miring untuk tujuan
estetika.
d. Transplantasi organ tubuh, termasuk sumsum tulang dan pembelian organ.
e. Penyakit kanker, tumor, dan sejenisnya (kecuali persetujuan dari Pimpinan
Perusahaan).
f. Hemodialisa.
g. Penyakit yang berhubungan dengan infertilitas dan pemeriksaannya termasuk
inseminasi, bayi tabung dan pengembalian kesuburan, sterilisasi tanpa kecuali dengan
rekomendasi dokter.
h. Penyakit yang berhubungan dengan Endometriosis, Impotensi dan semua terapi
hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
i. Tranplantasi organ kecuali dalam kasus kecelakaan atau penyakit akibat kerja.
j. Penyakit yang berkaitan dengan kesehatan kejiwaan, mental, psikolog, terapi bicara,
dan terapi lainnya.
k. Perawatan dan/atau pengobatan yang belum disetujui oleh Departemen
Kesehatan/POM/Organisasi Profesi Medis termasuk dukun dan alternative yang tidak
mempunyai ijin praktek.
l. Perawatan dan/atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat
badan, atau upaya menambah berat badan.
m. Penyakit yang berkaitan dengan kelainan bawaan/cacat bawaan, keturunan dan/atau
kelainan pertumbuhan.
n. Sunat
o. Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan.
p. Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga
berbahaya yaitu mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung, bungee jumping, arum
jeram, tinju, terjun payung, terbang layang, sky diving, atau segala aktivitas terbang di
18 of 26
MHG DYNAPLAST
udara, serta aktivitas menyelam (diving), lomba kecepatan dengan kendaraan mesin
(balap mobil, perahu, dan lainnya).
q. Penyakit pterygeum (penyakit mata yang menyerang kornea/lapisan luar mata),
katarak dan hernia (kecuali persetujuan dari Pimpinan Perusahaan).
r. Biaya perawatan dan pengobatan di atas dikecualikan bagi karyawan dengan Surat
Jaminan Perusahaan.
19 of 26
MHG DYNAPLAST
LAMPIRAN 3
PANDUAN KERJA SAMA
1. CONTOH SURAT JAMINAN PT DYNAPLAST

2. DAFTAR ENTITAS INDUK DAN ANAKPT DYNAPLAST(Apabila ada)
3. PENANGGUNG JAWAB DARI PT DYNAPLAST DAN/ATAU ANAK PERUSAHAAN
4. CONTOH KARTU PESERTA
Contoh Surat Jaminan PT DYNAPLAST:

Surat No. : HR005/DP-TWR/HR/V/2019 Tangerang, 10 Mei
2019
Kepada Yth.
Bagian Rawat Inap
RS Mayapada
Up. : Bagian Registrasi
Perihal : Surat Jaminan Rawat Inap
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Surat Jaminan Rawat Inap untuk karyawan PT Dynaplast, atas nama
……………………….., dengan fasilitas Kelas Kamar 1/VIP/VVIP.
Untuk proses pembayaran mohon Invoice dapat dibuat atas nama PT Dynaplast dan ditujukan ke
alamat terlampir;
PT Dynaplast
Up. HRD (Up. Rita Sari Handayani)
Dynaplast Tower Lt. 9-10,
Jl. MH. Thamrin No. 1, Lippo Karawaci,
Tangerang 15811.
Telp. : 021 546-3111/1112
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Rita Sari Handayani

Human Resources
Tembusan :
1. Arsip HRD
20 of 26
MHG DYNAPLAST
LAMPIRAN 4
CARA PEMBAYARAN
DAFTAR NOMOR REKENING
Mayapada Hospital Kuningan (PT. Sejahtera Inti Sentosa)

Rekening No/A.C No. : 163 173 1 888
Bank : Bank BNI KCU Melawai
Atas nama : PT Sejahtera Inti Sentosa
Mayapada Hospital Jakarta Selatan (PT. Nirmala Kencana Mas)

Rekening No/A.C No. : 2921 7777 70
Bank : Bank BNI kemanggisan utama raya
Atas nama : NIRMALA KENCANA MAS PT
Mayapada Hospital Tangerang (PT. Sejahteraraya Anugrahjaya, Tbk)

Rekening No/A.C No. : 552.903.555.1
Bank : Bank BNI Kemanggisan
Atas nama : PT Sejahteraraya Anugrahjaya, Tbk
BMC Mayapada Hospital Bogor (PT. Sejahteraraya Anugrahjaya, Tbk)

Rekening No/A.C No. : 133.000.5123.567
Bank : Bank Mandiri Pajajaran Bogor
Atas nama : PT Sejahteraraya Anugrahjaya, Tbk
21 of 26
MHG DYNAPLAST
LAMPIRAN 5
DAFTAR NAMA MAYAPADA HOSPITAL DAN PIC
a) Mayapada Hospital Tangerang (“MHTG”)

Alamat : Jalan Honoris Raya Kav 6, Modernland Tangerang
Telepon : (021) 55781888
Fax : (021) 55294655
PIC Inssurance
Nama : Ranika Pebiyanti
Email : ranika@mayapadahospital.com
Tlp : 085694840304
PIC Corporate
Nama : Meiviana Devi
Email : Meiviana@mayapadahospital.com
Tlp : 081310287992/087774067292
PIC Finance
Nama : Clemensia Novika
Email : Clemensia.novika@mayapadahospital.com
Tlp : 087885112413
PIC Medis
Nama : Dr. Wismoadi Raharjo
Email : wismoady.raharjo@mayapadahospital.com
Tlp : 082292221575
b) Mayapada Hospital Jakarta Selatan (“MHJS”)

Alamat : Jalan Lebak Bulus I kav 29, Cilandak Barat, Cilandak, Jakarta Selatan
Telepon : (021) 29217777
Fax : (021) 29216666
PIC Inssurance and Corporate

Nama : Listyorini
Email : listyorini@mayapadaospital.com
Tlp : 08179865752
PIC Finance
Nama : Fudiana
Email : ar.mhjs@mayapadahorpital.com
Tlp : 081282133386
22 of 26
MHG DYNAPLAST
PIC Medis
Nama : Dr Melani
Email : Melani.vandauli@mayapadahospital.com
Tlp : 081291641972
c) BMC Mayapada Hospital (“BMC”)

Alamat : Jalan Pajajaran Indah V No. 97 Bogor 16143
Telepon : (0251) 8307900
Fax : (0251) 8313987
PIC Inssurance and Corporate

Nama : Sitti Nur Arafah
Email : sitti.arafah@mayapadahospital.com
Tlp : 08111100302
Nama : Galih
Email : galih.rakacita@mayapadahospital.com
Tlp : 0816 1649 131
PIC Finance
Nama : Yuli Yanti dan Elisabeth Matondang
Email :Elisabeth.matondang@mayapadahospital.com dan
yuli.yanti@mayapadahospital.com
Tlp : 08111100536 / 081319944216
PIC Medis
Nama : Dr. Ristanti Karina
Email : Ristanti.Karina@mayapadahospital.com
Tlp : 081314159897
PIC PCR Swab

Nama : dr. Septyne Rahayuni Putri
Email : septyne.putri@mayapadahospital.com
Tlp : 0811 1000 549
d) Mayapada Hospital Kuningan ( “MHKN” )

Alamat : Jalan H.R. Rasuna Said Kav.C No.17 RT.02/RW.05 Karet Kuningan, Jakarta
Selatan 12940
Telepon : (021) 50912929
Fax : (021) 50912900
23 of 26
MHG DYNAPLAST
PIC Corporate
Nama : Lie Kuang Chien (KC)
Email : kc@mayapadahospital.com
Telepon : 08812905610
PIC Finance
Nama : Lanyta
Email : lanyta@mayapadahospital.com
Telepon : 081381815161
PIC Medis
Nama : dr Oscar Rinaldi
Email : rinaldi.oscar@mayapadahospital.com
Telepon : 087741461705
24 of 26
MHG DYNAPLAST
LAMPIRAN 6
KORESPONDENSI
PIHAK DYNAPLAST
1. PT DYNAPLAST
Alamat : Dynaplast Tower 9 th Floor, Jl. MH Thamrin No.1, Lippo Karawaci,
Tangerang 15811Banten, Indonesia
Telp : +6221 546 3111
Fax : +6221 546 1255/1266
PIC HR : Katarina Arifin
Telp : 0815-9404-411
Email : katarina.arifin@dynapackasia.com
2. PT DYNAPLAST MOLD CENTRE (DPMC)

Alamat :Kawasan Industri Taman Tekno Sektor XI Blok F2 No. 12A
TangerangSelatan 15326, Banten, Indonesia
Telp : +6221 756 3238/3215/3271/3279
Fax : +6221 756 3283
PIC HR : Hafitz Fahruzi
Telp : 0877-7011-1582
Email :hafitz.fahruzi@dynaplast.co.id
3. PT DYNAPLAST JATAKE (DP02)

Alamat : Jl. Industri Raya II Blok F No. 9, Kawasan Industri Jatake, Jatiuwung,
Tangerang 15135, Banten, Indonesia
Telp : +6221 5930 7202/03/04
Fax : +6221 5930 2177
PIC HR : Dadang Drajat
Telp : 0899-9900-992
Email :d.drajat@dynaplast.co.id
4. PT DYNAPLAST CIKARANG I (DP03)

Alamat : Kawasan Industri BIIE Blok C1 No.17, Lippo Cikarang, Bekasi,Jawa Barat,
Indonesia 17550
Telp : +6221 8990 6615/16 , +6221 897 2771/72
Fax : +6221 897 2158
PIC HR : Jus Pontoh
Telp : 0821-2577-1131 / 0815-8764-614
Email :j.pontoh@dynaplast.co.id
5. PT DYNAPLAST CIBITUNG (DP04)

Alamat : Jl. Inspeksi Saluran RT 01/01, Kel. Sukadanau Cibitung,Jawa Barat,
Indonesia, Bekasi 17520
25 of 26
MHG DYNAPLAST
Telp : +6221 8832 0085

Fax : +6221 8832 0347/0438
PIC HR : Oki Kurniawan
Telp : 0813-2626-2360
Email :oki.kurniawan@dynaplast.co.id
6. PT DYNAPLAST CILEUNGSI (DP05)

Alamat : Jl. Raya Narogong Km 19, Cileungsi, Bogor, Jawa Barat,
Indonesia, 16820
Telp : +6221 8249 6025/26 ; +6221 8249 6833/34
Fax : +6221 8249 6027
PIC HR : Jus Pontoh
Telp : 0821-2577-1131 / 0815-8764-614
Email :j.pontoh@dynaplast.co.id
7. PT DYNAPLAST CIKARANG II (DP06)

Alamat : Kawasan Industri BIIE, Komp. Hyundai 21 Raya Industri, Blok C12 No. 3A,
Bekasi, Jawa Barat, Indonesia 17550
Telp : +6221 8990 2314/2238/2309
Fax : +6221 8990 2231
PIC HR : Heru Siswanto
Telp : 0813-1908-2662
Email :h.siswanto@dynaplast.co.id
8. PT DYNAPLAST CIKARANG III (DP08)

Alamat : Kawasan Industri Jababeka I , Jl. Jababeka Raya Blok C No. 6-7, Cikarang,
Bekasi, Jawa Barat, Indonesia 17530
Telp : +6221 893 5959/4011/6111
Fax : +6221 893 5151
PIC HR : Heru Siswanto
Telp : 0813-1908-2662
Email :h.siswanto@dynaplast.co.id
9. PT SANPAK UNGGUL
Alamat :Jl. Pancasila 4, Cicadas Raya Km 9, Gunung Putri, Bogor, Jawa Barat,
Indonesia 16964
Telp : +6221 867 0839/0840/1545
Fax : +6221 867 0352/1544
PIC HR : Dedy Rahmat
Telp : 0813-2004-5605
Email :dedy.rahmat@sanpak.co.id
10. PT KING PLASTIC

Alamat : Kawasan Industri MM2100, Jl. Timor Blok E-8, Cikarang Barat,
Bekasi 17530, Indonesia
26 of 26
MHG DYNAPLAST
Telp : +6221 2962 0956

Fax : +6221 2962 0964
PIC HR : Arsep Krisdiyanta
Telp : 0822-3115-4115
Email :a.krisdiyanta@kingplasticgroup.com
11. PT RAPIDPLAST INDONESIA - CIKARANG (PLANT 3)

Alamat : Jl. Jababeka IX Blok E No 9-17, Cikarang Utara, Bekasi,
Jawa Barat, Indonesia 17530
Telp : +6221 8984 0346
Fax : +6221 8984 0347
PIC Pabrik : Anastasia Novita
Telp : 0817-5109-293
Email :novita@rapidplast.co.id
12. PT RAPIDPLAST INDONESIA - SURABAYA (PLANT 1)

Alamat : Jl. Berbek Industri V No. 10, Waru Sidoarjo 61256 Jawa Timur, Indonesia
Telp : +6231 843 6668/9
Fax : +6231 843 6667
PIC HR : Anastasia Novita
Telp : 0817-5109-293
13. PT RAPIDPLAST INDONESIA - SURABAYA (PLANT 2)

Alamat : Jl. Berbek Industri V No. 21, Waru Sidoarjo 61256 Jawa Timur, Indonesia
Telp : +6231 849 9411
Fax :-
Telp : 0817-5109-293
14. PT RAPIDPLAST - PASURUAN (PLANT 4)

Alamat : Desa Lemahbang Sukorejo KM 54 Pasuruan, Jawa Timur, Indonesia
Telp : +62 343 641599
Fax :-
Telp : 0817-5109-293
27 of 26
MHG DYNAPLAST
PIHAK MHG
1. MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (“MHJS”)
Telepon : (021) 29217777
Fax : (021) 29216666
2. MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (“MHJS”)
Telepon : (021) 29217777
Fax : (021) 29216666
3. BMC MAYAPADA HOSPITAL (“BMC”)
Alamat : Jalan Pajajaran Indah V No. 97 Bogor 16143

Telepon : (0251) 8307900
Fax : (0251) 8313987
4. MAYAPADA HOSPITAL KUNINGAN ("MHKN")
Alamat : Jalan H.R. Rasuna Said Kav.C No.17 RT.02/RW.05 Karet Kuningan, Jakarta
Selatan 12940
Telepon : (021) 50912929
Fax : (021) 50912900
28 of 26
MHG DYNAPLAST

PKS Pelayanan Kesehatan Contoh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKS Pelayanan Kesehatan Contoh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk – PT DYNAPLAST Indonesia

Perjanjian Kerja Sama Dalam Bidang Pelayanan Kesehatan

PERJANJIAN KERJA SAMA

1. PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk,suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum

18. Pemerintah adalah Pemerintah Negara Republik Indonesia

5. Seluruh Mayapada Hospital lain yang akan ada dikemudian hari.

3. Biaya Transfer akan ditanggung oleh DYNAPLAST;

b. MHG berhak mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan pelayanan

b. MHG berkewajiban memberitahukan kepada DYNAPLAST apabila ada indikasi terhadap

c. MHG berkewajiban mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas keseluruhan

c. DYNAPLAST berhak memperoleh catatan keterangan terhadap kondisi Peserta dan

d. DYNAPLAST berhak melakukan pengecekan ulang terhadap tagihan pelayanan

b. DYNAPLAST berkewajiban untuk melunasi tagihan Pelayanan Kesehatan, berikut denda-

c. DYNAPLAST berkewajiban membuat surat pengantar bagi setiap Peserta yang

e. DYNAPLAST wajib mendapatkan Persetujuan Tertulis Peserta untuk meminta dan/atau

2. Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, maka secara langsung menggantikan

diperlukan untuk melaksanakan kegiatan usahanya dan kewajibannya berdasarkan

3. DYNAPLAST menjamin telah mendapat persetujuan tertulis/kuasa dari Peserta untuk

b. tindak pidana pendanaan terorisme termasuk menyediakan, mengumpulkan, memberikan atau

3. Perjanjian ini mengesampingkan seluruh negosiasi dan/atau kesepakatan yang dibuat

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Benjamin Winoto Emmeline Hambali

B. Prosedur Pelayanan Kesehatan:

1. Peserta menginformasikan kepada HR PIC di masing-masing plant terkait terkait rencana

A. PCR SWAB TEST PAKET BASIC : Rp.900.000

 Hasil akan diberikan 12 Jam, terhitung sample di terima di Laboratorium.

F. BIAYA SURAT KETERANGAN DOKTER: Rp.150.000

PAKET FAST SCREENING COVID 19 (bukan sebagai penggani PCR)

1. SWAB TEST MOLEKULER ISOTHERMAL (ID NOW) Rp.1.250.000

2. SWAB TEST ANTIGEN Rp.199.000

3. SEROLGY ANTIBODY Rp.185.000

SEROLOGY ANTIBODY ONSITE:

A. Biaya Tambahan Home Service: Rp.750.000 / alamat home service

B. Biaya Tambahan PCR ONSITE:

A. Daftar Pengecualian Pelayanan Kesehatan yang Tidak Mendapat Penggantian Perusahaan

1. CONTOH SURAT JAMINAN PT DYNAPLAST

Contoh Surat Jaminan PT DYNAPLAST:

Up. : Bagian Registrasi

Perihal : Surat Jaminan Rawat Inap

Rita Sari Handayani

DAFTAR NOMOR REKENING

Mayapada Hospital Kuningan (PT. Sejahtera Inti Sentosa)

Mayapada Hospital Jakarta Selatan (PT. Nirmala Kencana Mas)

Mayapada Hospital Tangerang (PT. Sejahteraraya Anugrahjaya, Tbk)

BMC Mayapada Hospital Bogor (PT. Sejahteraraya Anugrahjaya, Tbk)

a) Mayapada Hospital Tangerang (“MHTG”)

b) Mayapada Hospital Jakarta Selatan (“MHJS”)

PIC Inssurance and Corporate

c) BMC Mayapada Hospital (“BMC”)

PIC Inssurance and Corporate

PIC PCR Swab

d) Mayapada Hospital Kuningan ( “MHKN” )

2. PT DYNAPLAST MOLD CENTRE (DPMC)

3. PT DYNAPLAST JATAKE (DP02)

4. PT DYNAPLAST CIKARANG I (DP03)

5. PT DYNAPLAST CIBITUNG (DP04)

Telp : +6221 8832 0085

6. PT DYNAPLAST CILEUNGSI (DP05)

7. PT DYNAPLAST CIKARANG II (DP06)

8. PT DYNAPLAST CIKARANG III (DP08)

10. PT KING PLASTIC

Telp : +6221 2962 0956

11. PT RAPIDPLAST INDONESIA - CIKARANG (PLANT 3)