PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
NOMOR: 088/SK-DIR/RSR/XII/2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Rumah Sakit Raudhah, perlu mengatur Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Raudhah;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Raudhah dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Raudhah;

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
3. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Cahaya Kasih
Semesta Nomor: 001/CKS/I-KEP/DIR/IV/2015 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Bakti KARS;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Rumah Sakit
Raudhah dalam rangka penyelenggaraan tugas operasional.
3. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan
media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima oleh rumah sakit.
4. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam kegiatan
pencipta arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu.
5. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
 Pasal 2

(1) Pedoman Tata Naskah Dinas merupakan acuan bagi Rumah Sakit
Raudhah dalam penyusunan naskah dinas.
(2) Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas meliputi:
a. Jenis dan format naskah dinas;
b. Pembuatan naskah dinas;
c. Pengamanan naskah dinas;
d. Kewenangan penandatanganan; dan
e. Pengendalian naskah dinas.

Pasal 3

Pedoman tata naskah yang disusun, mencakup komponen kunci sebagai

berikut :
1. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
2. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
3. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
4. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
5. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
6. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
7. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan,
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
8. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama
 orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut).

Pasal 4

Dokumen regulasi terdiri dari:

1. Dokumen tingkat korporasi meliputi:
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
b. Peraturan Internal Korporat
c. Susunan Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit Raudhah
2. Dokumen tingkat rumah sakit yang merupakan regulasi Rumah Sakit
Raudhah selain dokumen tingkat unit
3. Dokumen tingkat unit (unit kerja dan unit pelayanan), mencakup:
a. Pedoman pengorganisasian
b. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program kerja unit (tahunan)

Pasal 5

Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana tercantum

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Pasal 6

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal 01 Januari 2023.

Ditetapkan di : Bangko
Pada tanggal 31 Desember 2022
Direktur Rumah Sakit Raudhah

dr. Amelia
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT RAUDHAH
NOMOR : 088/SK-DIR/RSR/XII/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

PEDOMAN TATA NASKAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Raudhah diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Raudhah. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Raudhah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Raudhah sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Raudhah sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Raudhah secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Raudhah sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Raudhah.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Raudhah
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas
di lingkungan Rumah Sakit Raudhah.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Raudhah
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Raudhah.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Raudhah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Raudhah yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
 2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Raudhah meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Raudhah, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Raudhah dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Raudhah.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Raudhah terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat
kebijakan pokok, untuk melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Raudhah.
b. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke dalam
petunjuk operasional/teknis. Pemberlakuan Pedoman dituangkan
dalam bentuk peraturan dan sebagai lampiran peraturan tersebut.
c. Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
 merupakan penjabaran dari peraturan perundang- undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan
tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi
dan tata kerja Unit Kerja, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
d. Instruksi
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
e. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
f. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
g. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Raudhah.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau
 perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan- pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Raudhah.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/PER-DIR/RSR/I/2023

Tahun penerbitan
surat

Bulan penerbitan
surat

Singkatan Rumah
Sakit Raudhah
Singkatan jenis
surat dan
direktur
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan
jenis
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang- undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
 kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa
RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh Direktur.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan Direktur, dan nama
lengkap Direktur yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Raudhah.
 Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Peraturan ..........tentang....................

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
(1).......................................................................
(2).......................................................................
Ditetapkan di : Bangko
Pada tanggal.............................2023
Direktur Rumah Sakit Raudhah

dr....................
 Peraturan Direktur Rumah Sakit Raudhah berupa :
1. Peraturan
2. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
3. Panduan

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Raudhah
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/SK-DIR/RSR/I/2023
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan jenis surat
dan Direktur
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 (3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Raudhah.
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH
NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Raudhah
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/INS-DIR/RSR/I/2023

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan untuk
jenis surat,
direktur Nomor
urut penerbitan
surat
berdasarkan
jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang- undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada
siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal- pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Raudhah.
 Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT RAUDHAH

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.
Ditetapkan di : Bangko
Pada tanggal..............................2023
Direktur Rumah Sakit Raudhah

dr....................
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah
sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Raudhah.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Raudhah, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001/SE-DIR/RSR/1/2023

Bulan dan Tahun penerbitan

surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan untuk jenis surat,
direktur

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran

ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Raudhah.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Raudhah.
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,

NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Raudhah serta alamat Rumah
Sakit Raudhah di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Raudhah.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSR/SPO/LAB/001
Nomor urut SPO

Singkatan dari instalasi

Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Singkatan Rumah
Sakit Raudhah

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor

dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
 2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional Direktur

NAMA JELAS

Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang
berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke.............”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

ri mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm PIHAK KEI
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II
PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI:
1. ……………..: (tandatangan).
2(tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa 001/RSR/DIR/III/2023
Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit Raudhah
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran: mmmmmmmmmmmm Perihal: mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm

Nama Jabatan,
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Raudhah.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
01/KET-DIR/RSR/1/2023

Bulan dan Tahun pembuatan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan untuk jenis

surat, direktur
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Raudhah menerangkan bahw
Nama: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan: Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm, ……. Jabatan

NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) :

Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan:
Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada:
Nama: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di : …… pada tanggal : …… Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut. a)Identitas
yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Bangko,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmm,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah
kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran: mmmmmmmmmmmm Perihal: mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmm

Hari / tanggal:……………………….
Pukul:……………………….
Tempat: ………………………
Acara: ………………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
 Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ………
Nomor Sifat Lampiran
: mmmmmmmm
Perihal
: mmmmmmmm
: mmmmmmmm
: Panggilan.

Kepada Yth. Mmmmmmmmm

DenganinidimintakedatanganSaudaradiKantor mmmmmm
Hari Tanggal Pukul Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmm Menghadap
: Mmmmmmmmmmmmmmm
Kepada Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
 Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Mmmmmm,…………

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan Nama Jelas

Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
 Format Naskah Pengumuman

P E N G U M U M A N TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …….....
pada tanggal…………
Nama Jabatan

NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
 Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
5) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth. Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …

Yang Menerima Jabatan

Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Catatan Paraf
Kepada
m.Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Raudhah.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ……

Pihak ke II NAMA JABATAN Pihak ke I

NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan
datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tembusan.
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada Dari Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nomor Sifat Lampiran Perihal
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: MMMMMMMM
: MMMMMMMM
: mmmmmmmm
: mmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Pokok Persoalan :

II.Pra Anggapan :

III.Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV.Pembahasan/Analisis :

V.Kesimpulan :

VI.Saran :
NAMA JABATAN NAMA JELAS

Tembusan :
1.Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI

NOMOR ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,…… NAMA JABATAN

NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
 Format Sertifikat Pelatihan

RUMAH SAKIT
RAUDHAH Sertifikat
DIBERIKAN KEPADA:
Mmmmmmm ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :
Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jelas dan tanda tangan Namajelasdantandatangan

Direktur RS Raudhah Fasilitator
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat,
hari/tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan,
usulan/keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
 Format Notulen

NOTULEN

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jela

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Raudhah harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun
surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan
pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima,
dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim
surat yang berlaku di Rumah Sakit Raudhah dan segera dikirim
setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Raudhah. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Raudhah.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit Raudhah. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Raudhah.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.

10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan

Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama
dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan
berlogo Rumah Sakit Raudhah atau disesuaikan dengan kebutuhan,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah atas 2 cm,
bawah 1,5 cm, kiri 2,5 cm dan kanan 2 cm atau atas 0,8 inchi,
bawah 0,6 inchi, kiri 1 inchi dan kanan 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,15 spasi.
 c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Raudhah

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Raudhah terdiri dari
3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Tulisan nama Rumah Sakit diposisikan di bawah logo
Rumah Sakit
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna merah, biru,
hijau dan hitam
Penerbitan : Bag Perencanaan
Gambar :
 2. Stempel Unit Kerja
Bentuk : Logo Rumah Sakit di baris pertama, nama Rumah
Sakit di baris kedua dan nama unit kerja di baris ketiga
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna merah, biru,
hijau dan hitam.
Penerbitan : Bag Perencanaan
Gambar :

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Raudhah

Sampul naskah Rumah Sakit Raudhah bertuliskan logo Rumah Sakit
Raudhah pada bagian atas disertai dengan tulisan nama Rumah Sakit,
alamat, nomor telepon, faximile serta situs / email Rumah Sakit
Raudhah.
 ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit
Raudhah di bagian
atas.

D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Raudhah,

Nama Rumah Sakit Raudhah,
Alamat, Nomor Telepon, Faximile
serta Situs / Email Rumah Sakit
Raudhah

Kertas A4 - 80 gr
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah
Sakit Raudhah
a. Direktur Rumah Sakit Raudhah menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta
dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Raudhah sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal Rumah Sakit Raudhah.

F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Raudhah sebelum ditandatangani
oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang
untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau
terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Raudhah memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
 b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang
menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n.

(atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Raudhah

Oleh Direktur RS Raudhah :

DIREKTUR,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
 b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
d. Untuk menjaga agar naskah dinas tetap terbarukan, naskah dinas
dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya setiap 2 tahun.

Ditetapkan di : Bangko Pada

Tanggal 31 Desember 2023
Rumah Sakit Raudhah

dr. Amelia