PT UPAYA MUTU PRIMA

RUMAH SAKIT BAKTI KARS

Jl. Epicentrum 45 Jakarta

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

NOMOR ..../RSKK/PER/DIR/II/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Bakti KARS, perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Bakti
KARS;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Bakti KARS dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Bakti KARS;

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
3. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Cahaya Kasih
Semesta Nomor: 001/CKS/I-KEP/DIR/IV/2015 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Bakti KARS;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Rumah Sakit Bakti KARS dalam rangka penyelenggaraan tugas
operasional.
3. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai
bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi
dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh rumah sakit.
4. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam
kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu.
5. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya.
 Pasal 2

(1) Pedoman Tata Naskah Dinas merupakan acuan bagi Rumah Sakit
Bakti KARS dalam penyusunan naskah dinas.
(2) Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas meliputi:
a. Jenis dan format naskah dinas;
b. Pembuatan naskah dinas;
c. Pengamanan naskah dinas;
d. Kewenangan penandatanganan; dan
e. Pengendalian naskah dinas.

Pasal 3

Pedoman tata naskah yang disusun, mencakup komponen kunci

sebagai berikut:
1. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
2. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
3. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
4. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
5. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
6. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
7. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai
(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen
tersebut tidak akan salah digunakan
8. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
(misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama
 orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut).

Pasal 4

Dokumen regulasi terdiri dari:

1. Dokumen tingkat korporasi meliputi:
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
b. Peraturan Internal Korporat
c. Susunan Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit Bakti
KARS
2. Dokumen tingkat rumah sakit yang merupakan regulasi Rumah
Sakit Bakti KARS selain dokumen tingkat unit
3. Dokumen tingkat unit (unit kerja dan unit pelayanan), mencakup:
a. Pedoman pengorganisasian
b. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program kerja unit (tahunan)

Pasal 5

Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana

tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan ini.

Pasal 6

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : ............... 2022
Direktur Rumah Sakit Bakti KARS,

dr..........................................
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT BAKTI KARS
NOMOR : .../RSKK/PER/DIR/II/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

PEDOMAN TATA NASKAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Bakti KARS. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Bakti KARS adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Bakti KARS secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan
Rumah Sakit Bakti KARS.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Bakti
KARS dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Bakti
KARS bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Bakti KARS;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Bakti KARS yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
 2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan
tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Bakti KARS meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Bakti KARS, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Bakti KARS dengan
pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi
bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS terdiri dari
dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku
dan mengikat secara umum, bersifat mengatur dan
memuat kebijakan pokok, untuk melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS.
b. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di lingkungan lembaga yang perlu
dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/teknis.
Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk
peraturan dan sebagai lampiran peraturan tersebut.
c. Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
 merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Kerja,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
d. Instruksi
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
e. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
f. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
g. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas
guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit
Bakti KARS.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai
kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau
naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
 perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Bakti KARS.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan
surat

Bulan penerbitan
surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk
jenis surat

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
 kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala)
tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh Direktur.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan Direktur, dan nama lengkap Direktur yang
menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Bakti KARS.
 Format Naskah Peraturan Direktur

PT UPAYA MUTU PRIMA

RUMAH SAKIT BAKTI KARS
Jl. Epicentrum 45 Jakarta

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Peraturan ..........tentang....................

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
(1).......................................................................
(2).......................................................................
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : ...............2022
Direktur Rumah Sakit Bakti KARS

dr....................
 Peraturan Direktur Rumah Sakit Bakti KARS berupa :
1. Peraturan
2. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
3. Panduan

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Bakti KARS
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/ SK / DIR / I / 2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan
ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 (3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Bakti KARS dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS
NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN ..............tentang............

KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : ...............2022
Direktur Rumah Sakit Bakti KARS

dr....................
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Bakti KARS
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital
dan diletakan sesudah kata Menginstruksikan
yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada
siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-
pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA,
KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama
lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Bakti KARS dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Instruksi

PT UPAYA MUTU PRIMA

RUMAH SAKIT BAKTI KARS
Jl. Epicentrum 45 Jakarta

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : ...............2022
Direktur Rumah Sakit Bakti KARS

dr....................
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah
sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Bakti KARS.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Bakti KARS, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE / DIR / 2012

Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk
jenis surat

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran

ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Bakti KARS.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Bakti KARS dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,

NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Rumah Sakit Bakti KARS serta
alamat Rumah Sakit Bakti KARS di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Bakti
KARS.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSKK/SPO/LAB/001
Nomor urut SPO

Singkatan dari instalasi

Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Singkatan Rumah
Sakit Bakti KARS

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor

dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
 2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional Direktur

NAMA JELAS

Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti KARS;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSKK/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit
Bakti KARS
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Bakti KARS.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011

Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Bakti

KARS menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm, …….
Jabatan

NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti KARS.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di
tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) :

Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm

Ditetapkan di : ……
pada tanggal : ……
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cuti yang masih ada.
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

PT UPAYA MUTU PRIMA

RUMAH SAKIT BAKTI KARS
Jl. Epicentrum 45 Jakarta

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Jakarta,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti KARS.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

PT UPAYA MUTU PRIMA

RUMAH SAKIT BAKTI KARS
Jl. Epicentrum 45 Jakarta

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmm,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti
KARS.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
 Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

mmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti KARS;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
 Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Mmmmmm,……………

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan

N
A
M
A

J
E
L
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti KARS
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …….....
pada tanggal…………
Nama Jabatan

NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti
KARS.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
 Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.
5) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Catatan Paraf
Kepada
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Bakti KARS.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmm, ……

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tembusan.
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI

NOMOR ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Mmmmmmm,……
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
 Format Sertifikat Pelatihan
PT UPAYA MUTU PRIMA
RUMAH SAKIT BAKTI KARS
Jl. Epicentrum 45 Jakarta Sertifikat
DIBERIKAN KEPADA :

Mmmmmmm

ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur Bakti KARS Fasilitator
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat,
hari/tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan,
usulan/keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
 Format Notulen

NOTULEN

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Bakti

KARS harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat
dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat
yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan
draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan
tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan
sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat
yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Bakti KARS dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan
untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,
sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang
bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat
yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Bakti KARS.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Bakti KARS.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Bakti KARS. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan
Rumah Sakit Bakti KARS.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang
tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun
tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai
dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.

10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia

dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan
berlogo Rumah Sakit Bakti KARS atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2;
1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman
dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
 c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali
untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah
posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis
surat.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Bakti KARS

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Bakti KARS
terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Bakti KARS yaitu
berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya
terdapat simbol mengilustrasikan motto
Rumah Sakit Bakti KARS yaitu “
Melayani Dengan Penuh Cinta Kasih”.
2) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Times New
Roman; Bakti KARS ditulis dengan
ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times
New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit
Bakti KARS ditulis dengan ukuran huruf
10 dan jenis huruf Times New Roman-
Italic.
3) Rumah Sakit diposisikan di samping
logo dengan penulisan rumah sakit di
 baris pertama dan Bakti KARS di baris
ke dua.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar

12
mm

2. Stempel Jabatan
Bentuk :1) Logo RS Bakti KARS yaitu yaitu
berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya
terdapat simbol mengilustrasikan motto
Rumah Sakit Bakti KARS yaitu “
Melayani Dengan Penuh Cinta Kasih”.
2) 10 dengan jenis huruf Times New Nama
Jabatan ditulis dengan ukuran huruf
Roman.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Times New
Roman; Bakti KARS ditulis dengan
ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times
New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit
Bakti KARS ditulis dengan ukuran huruf
 10 dan jenis huruf Times New Roman-
Italic.
4) Nama Jabatan diposisikan di samping
logo dengan urutan nama jabatan di
baris pertama, rumah sakit di baris
kedua, dan Bakti KARS di baris ke tiga.
Warna :
Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit
Bakti KARS
Gambar

Direksi
12
mm

3. Stempel Unit Kerja

Bentuk :1) Logo RS Bakti KARS yaitu yaitu
berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya
terdapat simbol mengilustrasikan motto
Rumah Sakit Bakti KARS yaitu “
Melayani Dengan Penuh Cinta Kasih”.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran
huruf 10 dengan jenis huruf Times New
Roman.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Times New
 Roman; Bakti KARS ditulis dengan
ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times
New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit
Bakti KARS ditulis dengan ukuran huruf
10 dan jenis huruf Times New Roman-
Italic.
4) Nama unit kerja diposisikan di samping
logo dengan urutan nama unit kerja di
baris pertama, rumah sakit di baris
kedua, dan Bakti KARS di baris ke tiga.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan: Masing-masing unit kerja Rumah Sakit
Bakti KARS
Gambar

Laboratorium
12
mm

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Bakti KARS

Sampul naskah Rumah Sakit Bakti KARS bertuliskan logo
Rumah Sakit Bakti KARS pada bagian kiri atas dan pada bagian
bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor
faximile serta situs Rumah Sakit Bakti KARS.
 ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit Bakti
KARS di pojok
kiri atas.

D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Bakti KARS

Kertas A4 - 80 gr

Alamat, nomor telepon,

faksimili dan situs Rumah
Sakit Bakti KARS
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan
Rumah Sakit Bakti KARS
a. Direktur Rumah Sakit Bakti KARS menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi
serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Bakti KARS sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan
komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Bakti KARS.

F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Bakti KARSs sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni
disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani
naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Bakti KARS memberikan
mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka
penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
 b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang
menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n.

(atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Bakti
KARS

Oleh Direktur RS Bakti KARS :

DIREKTUR,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah
sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
 b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu
pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas
terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu
pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas
harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut
atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama
jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan
dan pembatalan adalah pejabat yang semula
menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
d. Untuk menjaga agar naskah dinas tetap terbarukan,
naskah dinas dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya
setiap 2 tahun.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : .............2022
Direktur Rumah Sakit Bakti KARS

dr....................